抗栓评分模型及个体化治疗主要为不同患者提供更适合的治疗决策，有助于提高患者的用药依从性，对预后产生影响。3月29上午，在2019年CIT大会上，天津市胸科医院丛洪良教授与大家分享了抗栓评分模型与最新个体化治疗策略。
丛洪良教授在大会现场
一、评分模型
1. PRECISE-DAPT评分
PRECISE-DAPT评分模型是基于8项多中心、大规模、随机对照研究，采用Cox比例风险回归方法分析得出结果。该评分主要纳入5项临床指标，用于预测双联抗血小板治疗（DAPT）期间TIMI大出血/小出血的发生风险。
指导意义
高风险患者延长DAPT时间，增加出血风险但不增加缺血获益；非高风险患者延长DAPT时间则显著降低缺血风险，但不增加出血风险。因此，非高风险患者适合较长时间（12~24个月）DAPT。
2. DAPT评分
DAPT评分模型是基于11648例PCI术后患者DAPT的数据研究，采用Cox比例风险回归方法分析得出结果。该评分主要纳入9项临床指标，用于预测PCI术后1年内无事件患者缺血和出血的发生风险。
指导意义
DAPT评分≥2分的患者有更高的缺血风险。
图1. 2017 ESC DAPT指南提出基于评分确定DAPT时长
3. CRUSADE评分
CRUSADE评分主要用于预测患者的院内出血风险。该评分纳入包括入院时的8个指标，如基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、有充血性心力衰竭征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病等。根据CRUSADE评分可将患者分为很低危、低危、中危、高危、很高危5个等级。
指导意义
临床医生可参考CRUSADE评分选择非口服抗凝药，主要包括以下几方面。
（1）对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高，如CRUSADE评分≥31分，PCI术前建议选用磺达肝癸钠2.5 mg皮下注射，1次/天。
（2）对于拟行PCI且出血风险为中危、高危的患者，如CRUSADE评分≥31分，PCI术中建议选用比伐卢定，静脉注射0.75 mg/kg，继而以1.75 mg/kg-1h-1的速度静脉推注并维持至术后3~4小时。
（3）对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症（HIT），PCI术中推荐使用比伐卢定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险，如CRUSADE评分≥41分，PCI术中亦推荐使用比伐卢定，但术后不强调高剂量维持应用。
（4）出血风险低，如CRUSADE评分≤30分且无HIT的患者，可使用普通肝素70~100 U/kg，尽量不与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）联合使用，以降低出血发生风险。
二、特殊人群抗栓药物和剂量调整
1. 高龄（≥75岁）
阿司匹林与P2Y12受体抑制剂维持剂量，无需调整。
高出血风险的患者术中抗凝可采用比伐卢定。
需长期服用新型口服抗凝药（OAC）的患者，华法林治疗目标的INR值应在1.8~2.5。调整时，加大INR的监测频率，INR的范围应随着年龄增加而适当降低。
2. 低体重（≤60 kg）
根据体重调整UFH的剂量，抗凝效果优于固定剂量。
低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素的用量，出血的发生率依然较高。
3. 肾功能不全
建议术前常规应用eGFR评价患者的肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者。
对于维持血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶的时间或ACT或抗Xa因子的活性来调整抗凝药物的剂量。
三、DAPT+/- OAC治疗期间的出血管理
1. 小出血
2. 中等程度的出血
3. 严重出血
4. 危及生命出血
最后，丛教授总结称，个体化DAPT持续时间需要动态评估与调整，临床上可以选择合适的评分方法对患者进行评估，而后制定个体化DAPT方案，最大程度降低抗栓治疗的出血风险。
来源：心在线
