散瞳诱发急性闭角型青光眼

61岁的赵阿姨因糖尿病5年来我科检查眼底。医生给予散瞳后，未发现视网膜存在血管瘤、硬性渗出、点状出血等糖尿病视网膜病变。赵阿姨本来满心欢喜，可是回到家后突然出现了左眼疼、视物模糊等症状，于是再次来到我科就诊。

医生检查发现患者左眼角膜水肿，前房变浅，眼压指测T+3。初步诊断为急性闭角型青光眼，推测由于散瞳诱发。

紧急办理住院，行前房穿刺治疗：医生将开睑器撑开患者上下眼睑；使用固定镊夹持穿刺点对侧角膜缘外球结膜固定眼球；在3点位角膜缘内1mm用穿刺刀斜穿透角膜直达前房，可是房水未见流出。

医生选择行玻璃体腔抽液后，再次轻压穿刺口下唇，房水迅速流出，前房注入无菌气体以维持前房形态。术毕按压左眼，指测眼压正常，于是包扎患者返回病房。

术后发现眼底出血

前房穿刺后第二天，赵阿姨角膜水肿减轻，眼压恢复正常，视力也有所提高。

考虑赵阿姨左眼存在白内障，且通过摘除浑浊的晶状体并植入人工晶体，可以增加前房深度、降低眼压，有助于缓解闭角型青光眼复发风险。

于是医生建议赵阿姨左眼进行超声乳化白内障联合人工晶体植入手术。术后第二天，医生检查发现赵阿姨左眼角膜透明，晶体位置正、前房未见浮游物、眼压正常，手术很成功。

可是眼底检查却发现了问题，赵阿姨左眼底可见弥漫的、片状出血（图1）。

图1，术后第二天，眼底照相显示赵阿姨左眼视网膜弥漫性片状出血。

前房穿刺后，患者为何出现眼底出血？

科室医生进行了病历讨论。先是住院医师和年轻主治医师进行发言：有人认为，赵阿姨存在糖尿病，可能是糖尿病视网膜病变；也有人认为可能是之前的急性闭角型青光眼发作导致了眼压升高，从而继发了视网膜静脉阻塞。

可是赵阿姨发病之前进行的眼底检查未见眼底存在血管瘤、硬性渗出等糖尿病视网膜病变，并且她的血糖控制良好，不可能在短短几天出现糖网病变；赵阿姨的OCT未见黄斑水肿，且视力未受明显影响，也不是常见的视网膜中央静脉阻塞体征。

谨慎起见，医生进行了眼底血管造影检查，基本排除了糖网和静阻这两种疾病。接着资深主治医师和主任进行了发言：之前见过几例急闭青前房穿刺后出现眼底出血的病人，患者视力大都不受明显影响，认为可能是前房穿刺前后，患者眼压变化过大导致的视网膜血管破裂。

经过讨论，大家基本同意了后者发言，但是最终无法确定该疾病的病理机制以及预防措施。

赵阿姨术后3天病情稳定，办理出院。1月后前来复查，眼底出血基本吸收。医生最终判断赵阿姨是因为眼减压性视网膜病变（ODR）导致的眼底出血。

什么是眼减压性视网膜病变？

眼减压性视网膜病变（ODR）是一种由于眼内压骤然降低引起的眼底多灶性出血性视网膜病变。

1992年Fechtner等最先提出了这一病变的概念：一种青光眼滤过术后因眼内压急剧减低所致视网膜出血为主要特征的并发症，随着对这种病变的不断认识，这种病变也被报道发生于药物降低眼压、小梁切开、激光虹膜切开、深层巩膜切除、前房穿刺、滤过泡针刺分离、青光眼引流阀植入术后[1]。

ODR的出血灶形态多种多样，包括微血管瘤样型、视盘血管炎样型、视网膜静脉阻塞样型和混合形态：微血管瘤样型表现为视网膜散在小点状出血，多位于周边部，容易与糖网眼底病变混淆；视盘血管炎样型表现为视盘边界不清、视盘沿出血，可能被误诊为缺血性视神经病变、Terson综合征或视盘血管炎（图2）；视网膜静脉阻塞样型表现为视网膜静脉迂曲，散在少量出血或遍布类圆形出血灶，容易被误诊为视网膜中央或分支静脉静脉阻塞（图3）[2]；混合型表现为上述两种或三种类型的混合改变。

图2，一名51岁女性因急性闭角型青光眼行周围虹膜切除术后双眼出现ODR，有视盘出血和水肿。A: 右眼。B: 左眼。

图3，A: 9岁儿童因青光眼植入引流阀后出现ODR，有多个视网膜出血。B: OCT显示视网膜浅表出血。

ODR通常可在2周到72周内自愈。对于大多数患者，不需要任何干预，仅少许患者需要进行玻璃体切除术，以治疗影响视觉的、不溶解的玻璃体或视网膜前出血。

有文献报道对于ODR的预防研究表明，在术前静脉输注甘露醇、药物点眼以降低眼压；术中避免骤然放出房水，注意应用抗代谢药物的浓度和时间，通过紧密缝合巩膜瓣、应用可拆缝线、前房注入黏弹剂等防止术后低眼压，可减少或避免ODR的发生。