踝关节后-前踝延伸外侧入路（PAMELA）：切口的垂直部分位于腓骨后缘和跟腱外侧边缘之间间隔的前1/3和后2/3之间的交界处。切口的远端位于由跗骨窦和外踝尖端限定的直线上。切口的两个部分以110°的角度在外踝后方交叉。圆圈表示跗骨窦。彩色线条代表腓浅神经（绿色）和腓肠神经（蓝色）。

图1显示标准PAMELA切口图案的照片（虚线）。

图2外踝周围皮下血管形成。由来自腓动脉（P）的粉红色血管和来自胫骨前动脉（AT）的绿色血管组成的血管网络。在这个标本中，胫骨后动脉（蓝色血管，PT）参与了腓骨前的网络。可见胫骨前动脉和胫骨后动脉之间的吻合（*）。b另一个标本的血管密度，其中胫骨前动脉占主导地位（绿色）。

图3 腓浅神经的走向，显示在侧沟的顶端前方（a）和切口远端的前方（b）。

图4  腓肠神经的定位。a腓肠神经（箭头所示）位于筋膜外组织（←：筋膜）。b通过小腿筋膜后缩保护腓肠神经。

图5显示了移除软组织后可能暴露的骨表面（绿色：外踝；蓝色：胫骨）。a前外侧视图，Chaput结节完全暴露。b侧视图。c后外侧视图。d后视图。

图6 显示了用PAMELA获得的前后结构的显露。a、后踝。b、外踝的外侧和后外侧。c 、Chaput结节-使用骨凿模拟骨折。d、前外侧边缘（胫-距-腓交界处），距骨上外侧表面暴露。e、后踝关节面及距骨后穹隆的一部分。

图6a  显露后踝。

图6b 外踝外侧及后外侧。

图6c  显露Chaput结节—使用骨刀模拟Tillaux骨折。

图6d  显露踝前外侧边缘（胫骨-距骨-腓骨三角交界处），可见距骨上外侧关节面。

图6e  显露后踝关节面及距骨后穹隆的一部分。

图7  模拟外踝（a）、后踝（b）和Chaput结节（c）上的钢板固定定位。

图8  进入后踝进行固定。a位于后踝的钢板的直接视图和螺丝刀的使用方法。b叠加照片显示使用器械进入后踝的90°自由度。

病例分享：

图2-1  标准X线片和CT扫描显示短斜外踝骨折伴前粉碎，Chaput结节撕脱骨折，后踝骨折。

图2-2ab  a、标志（外踝、跗骨窦）和手术切口（虚线）。B、掀起前部皮瓣，显露伸肌腱支持带（黑色箭头），部分切开到达距腓前韧带。

图2-2cd  c、显露Chaput结节的撕脱骨折（白色箭头），以及距骨上外侧穹顶。d、使用一个3.5mm皮质螺钉对Chaput结节进行固定，并向后牵拉腓骨长短肌腱（*）显露外踝骨折，复位后用钢板固定。

图2-2ef  e、通过腓骨长短肌腱（*）和拇长屈肌（箭头）之间的间隙暴露后踝。F、钢板固定后踝.

图2-3  术后4天和术后2个月切口外观。

图2-4  术后1年复查X线片。

图2-5  PAMELA伤口并发症问题示例：术后第22（a）天和第42（b）天的伤口外观。