白内障手术发展至今，手术操作对于大多数手术医生来说已经非常娴熟。屈光白内障的手术操作比常规超声乳化白内障手术的要求更高、更细致，尤其是在切口、撕囊和IOL植入的处理上。对于绝大多数的主刀医生来说，通过短期的学习和提升都可以熟练掌握屈光白内障手术的操作要点，尤其是结合飞秒激光和术中导航技术。

相比常规超声乳化白内障手术，屈光白内障手术除了在手术操作的要求更高，同时，还强调围手术期的患者管理。这对于手术医生个人，以及整个医疗团队，都提出了新的挑战。下面，我将为各位同道分享我们科室在专家共识指导下开展屈光白内障诊疗过程中受到的启发。

1、脱镜的需求与合理的预期

共识指出多焦晶体患者适应证的第一点就是要有脱镜的需求。对于主诉明确的患者，也有必要进一步沟通，帮助患者建立合理的术后预期，从而提高术后的满意度；对于主诉不明确的患者，通过充分的沟通建立信任，可以从生活场景的描述帮助患者正确认识自己在日常工作和生活中对视力的需求，从而在术前对手术方案做出合理的选择。

2、正常的眼底

再好的技术，再好的人工晶体，眼底条件不好，都发挥不出应有的视觉效果。眼底病变导致视敏度下降，植入多焦晶体后，由于多焦晶体分光技术特性，视敏度有可能进一步下降。因此，多焦晶体的患者条件需要排除合并进行性加重的视网膜疾病，和严重视神经疾病，同时加强术前的患者沟通。

通过眼底照相、OCT可以诊断出常见的眼底病变。但器质改变不明显，或者白内障程度重检测不出眼底的，可能会存在漏诊而对选择多焦晶体带来隐患。因此，除了眼底的常规检查，我们还可以通过问询患者年轻时的视力，结合患者全身和眼部特征及病史，以及结合BCVA与白内障程度相关性，综合评估患者的视功能是否符合植入多焦晶体的条件。

3、均匀的屈光力和可控的散光

 散光规划和像差分析，是屈光白内障手术眼屈光性质评估的核心环节。2010年发表在美国屈光白内障手术杂志上的一篇文献中，分析了不同散光度数对MIOL的影响。结果显示，散光≥1D， MIOL的全程视力均显著降低。共识同样指出，植入MIOL的患者预计残余散光需控制在1D以内，超过1D需要选择ART或采用其他方式管理散光，从而帮助患者在术后实现良好的全程视力。

像差反映了角膜屈光力的一致性问题，共识指出角膜中央4mm区域的总高阶像差最好在0.3μm以内，超过0.5μm则不建议植入多焦晶体，优选角膜屈光力较为均匀的患者，以获得良好的屈光效果。

（1）预计术后残余散光：

共识指出的预计术后残余散光，是指术后全眼的散光预估值。理论上，与术后主觉验光的散光相同，也可以用自动验光全眼的散光大致反应。散光晶体计算公式不只可以用来计算散光晶体的度数和轴位，还可以在术前用来计算预计术后残余散光。

    Barrett Toric 在线计算公式综合考虑了角膜前后表面散光、矢量SIA，计算了有效晶体位置ELP，它不只可以常规用来计算散光晶体和散光矫正型多焦晶体，还可以用来计算植入多焦晶体的预计术后残余散光，以及用来分析不同大小和方向切口的SIA对术后残余散光的影响，从而帮助我们更加精准、有效的管理散光。

因此，对术前角膜散光处于1.0D左右临界值的患者，我们可以先通过散光晶体计算公式计算预计术后残余散光的大小，评估通过切口大小和方向的调整能否有效控制术后残余散光，以及是否有必要选择散光矫正型的多焦晶体，进而指导患者根据自身眼部条件选择合适的人工晶体和手术方案。

（2）像差：

像差描述为光学系统所成的像与近轴光线所成像的偏差。对于眼屈光系统的像差，主要是由于角膜屈光力存在一定的不均匀性，同时非近轴与近轴光线成像存在的固有偏差或者畸变，这都将导致进入眼内光线所成的图像出现模糊或者扭曲而影响视觉效果。

从物理光学角度，可以将像差定义为波阵面像差，又称为波前像差。最简单的波阵面，比如点光源某一时刻的波阵面是个球面波，而平行光某一时刻的波阵面是个平面波。波前像差反映的是实际波阵面与理论波阵面的差异，通过分析这种差异，进而评估光线进入眼内的屈光效果，这个就是像差在屈光白内障诊疗应用中的临床意义。

通过Zernike函数描述波前特性和光学系统的像差，从而在屈光白内障手术前评估角膜的屈光性质是否符合植入多焦晶体的条件，以及术后对全眼视觉质量进行分析。Zernike模型从上往下依次为0阶、1阶、2阶、3阶、4阶...

▲ 0阶代表灰度，可评估白内障混浊程度；

▲ 1阶代表倾斜度，可评估晶体偏心度；

▲ 2阶包含离焦和低阶散光，评估屈光不正；

▲ 3阶及以上为高阶像差。

3阶包含彗差和三叶草。彗差引起模糊重影，三叶草引起星芒；

▲ 4阶包含球差、二阶散光和四叶草，球差引起眩光和光晕。

（3）散光与像差的相关性

了解了散光和像差，那么它们之间有何相关性呢？我们知道，散光包括规则性散光和不规则性散光，像差包括低阶像差和高阶像差。低阶像差主要是离焦和规则性散光，高阶像差等效于不规则性散光。

以往我们对散光的评估以规则性和不规则性来衡量不够明确，通过角膜地形图的对称性来评估散光规则程度也不够具体。引入像差的概念，我们可以量化角膜的各类屈光性质，从而更直观的评估植入多焦晶体的视觉效果。由此可见，像差是散光的另一种表示方式，评估散光的同时也在进行像差分析，反之亦然。

4、自然的瞳孔

暗室自然瞳孔的直径，共识建议在3~5.5mm。一方面可以反应瞳孔的缩放功能大致正常，同时确保有足够的进光量来发挥多焦晶体分光后的视觉效果。

瞳孔太小，如直径≤2mm，或将影响多焦晶体的进光量，从而影响全程视力，尤其是功能性近视力，同时，对Kappa耐受性也将下降；瞳孔过大，如直径＞6mm，光线透过晶体光学面周边或将导致不良视觉症状，同时，角膜像差对视觉质量的影响也将增加。

 Kappa＜0.5mm的建议，参考的是大多数多焦晶体衍射中心环直径约1mm，以确保衍射中心环位于瞳孔区内。

综上所述，共识指导下的屈光白内障诊疗除了需要提升手术操作技巧，还需要关注围手术期的患者管理。屈光白内障手术规划的第一步就是要把握多焦晶体的适应证，选择合适的患者进入屈光白内障的诊疗流程中。合适的患者需要满足以下五点：

a) 脱镜的需求

b) 正常的眼底

c) 均匀的曲率（屈光力）

d) 可控的散光

e) 自然的瞳孔

下面结合实际病例对共识进一步探讨