脊柱术后SSI的预防和治疗，一文说清

2023

08.31

06:10:00

作者

药聊斋.常怡勇

脊柱术后SSI的预防和治疗，一文说清

脊柱后路内固定术是目前骨科临床针对脊柱退行性病变、脊柱骨折等疾病常用手术方式。由于置入人体内的内固定物属于异物．大大提高了术后手术部位感染(SSI)的发生几率。SSI的具体定义为术后30d内或内固定物置入术后1年内发生的与手术相关的感染，包括浅表感染、深部感染以及器官／组织间隙感染等^[1]。

研究显示^[2^-^3]，脊柱内固定物置入术后SSI的发生率约为0.7％～12％。部分术后患者由于感染严重，需要在固定节段未达到融合标准前移除内固定物，导致脊柱稳定性再次丢失，给患者带来严重的身体和心理创伤。因此，临床必须注重脊柱术后SSI的预防和治疗。本文对此进行总结，以供临床参考。

导读

一、脊柱术后SSI的治疗

1.浅表感染的治疗

对于浅表感染的患者，应该及时给予切开引流、清洁换药、敏感抗生素静滴、对症支持治疗四联疗法，而且在治疗过程中应当不间断地进行药敏试验，以防出现细菌耐药和菌群改变情况^[4]，以确保抗感染治疗的有效性。

2.深部感染的治疗

对于深部感染的患者应当在上述治疗基础上行清创术，同时联合术后持续灌洗引流术。大量研究结果^[5^-^6]证实，局部应用万古霉素粉末在预防和治疗骨科置入物手术感染中具有显著的效果，尤其是对预防和治疗脊柱后路内固定物术后SSI。即使局部使用万古霉素明显提高了清创的治愈率，但是对于一些混合感染和特殊细菌感染的患者还需进行多次清创才能治愈。

近年来，金黄色葡萄球菌感染尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染在术后伤口感染、血源性感染及医院感染的发病率呈现升高趋势。研究表明^[7]，脊柱术后伤口MRSA感染治疗困难，常需要长期使用抗生素，多次清创甚至移除内固定物才能有效控制感染。然而，也有研究^[8]认为二次清创和多重耐药菌感染不是导致内固定移除的必然因素。目前，对于脊柱后路内固定术后SSI是否移除内固定物尚存在较大争议。

新的观点认为，若由于感染将内固定物取出则意味着手术失败，而且多数患者可能需要在感染治愈后二次手术置入内固定物，这无疑增加了患者的痛苦和经济负担。近年来越来越多的学者支持保留内固定物的清创手术治疗^[9^-1^0]。国外学者^[¹^1]对101例早期术后深部感染患者研究发现，79.2%的患者经一次清创即可痊愈，并且其内固定物保留率高达88.60％。

这表明目前临床在脊柱后路手术发生深部感染后如何保留内固定物的研究尚存在不足，很多临床医生还保留着固有思想，认为一旦发生深部感染，内固定物作为异物具有机体排异性，必须第一时间移除内固定物。故如何在尽量保留内固定物的前提下提高脊柱内固定术后SSI 的治愈率方面仍需临床进一步研究探索。

3.合理运用抗生素

一旦确诊脊柱术后SSI，早期诊断是治愈的关键，处理越早越好，主要方法包括营养支持治疗、外科清创或引流、抗生素治疗。出现SSI征象时，应立即留取伤口分泌物送菌培养及进行药敏试验，同时选用广谱抗生素或２代头孢抗感染治疗。若出现脑膜刺激征合并化脓性脑膜炎时选用可透过血脑屏障的３代头孢（如头孢曲松钠），并依据药敏结果更换敏感抗生素，并持续到炎性标志物正常化或至少４～６周^[12]。

关于抗生素治疗的方法和持续时间的建议目前尚未达成明确共识。有人^[13]认为静脉使用抗生素持续时间为６周，然后再口服抗生素６周。有人^[14]通过前瞻性研究85例脊柱术后发生SSI的患者，治疗方案为清创术后静脉滴注抗生素10d之后改为口服抗生素，一共６周，其中78例（91.8％）成功，７例治疗失败，失败原因主要跟手术范围大、存在肠杆菌的污染等有关。

专家认为^[15]，若清创术后保留内固定，在长期静脉滴注抗生素后再口服抑制性抗生素一个疗程；若去除内固定则应缩短抗生素疗程。

二、脊柱术后SSI的预防

1.术前预防

术前预防是减少术后感染关键的第一步，术前应控制多种危险因素：(1)戒烟至少4周；(2)改善营养状况，关注血清白蛋白；(3)肥胖者控制饮食及适当运动；(4)排除全身潜在感染；(5)停用类固醇激素；(6)排除免疫功能受损；(7)耐药筛查；(8)术前淋浴，可予4次以上2％葡萄糖酸洗必泰淋浴^[1⁶^]；(9)精细备皮，避免皮肤微小磨损。

2．术中预防

术中规范操作可降低术后SSI的发生率。(1)术前60min内静脉滴注抗生素，手术持续时间超过抗生素半衰期两倍或失血量>1 500 mL应在术中重新给予预防性抗生素，确保达到预防感染之效果，最常用的是第1代(如头孢唑林钠)或第2代头孢^[^17]。

克林霉素仅有抑菌作用，只作为青霉素或头孢唑啉过敏的替代品；万古霉素可用于MRSA病史患者^[¹⁸^]；(2)严格无菌原则，包括洗手、穿衣、消毒、铺单、术区准备及术中合理使用C型臂；(3)控制手术间人员流动，使用层流手术室；(4)经常松开牵拉器，及时清除坏死组织；(5)使用双极电凝、明胶海绵、脑棉等充分止血；

(6)肥胖患者显露时减少电刀使用；(7)局部使用万古霉素，既保证了手术部位足够的抗生素浓度，又避免了循环系统中高浓度的副作用，一方面可有效减少术后SSI的发生，另一方面有较高成本效益^[19]。

有人^[²⁰^]通过多中心研究纳入2 056例患者发现，47％的患者在脊柱手术切口内局部使用万古霉素粉末，对照组和万古霉素组的SSI发生率分别为5.1％和2.2％。另有人^[²¹^]通过包括19项回顾性队列研究和1项前瞻性研究的系统综述，发现脊柱局部手术伤口未接受万古霉素粉患者的SSI发生率比接受万古霉素粉的患者高2.83倍。

同时有研究^[²²^]发现在脊柱术中使用浸渍庆大霉素的胶原海绵，通过胶原蛋白海绵的扩散和酶分解释放庆大霉素浓度来将SSI发生率降低到0.8％，而未使用其治疗的患者为5％。(8)控制手术时长；(9)大量生理盐水冲洗等。

3．术后预防

密切观察伤口情况，加强换药及护理。尽管目前缺乏科学证据证明术后的换药方案，较合理做法是术后不能立即打开无菌敷料，暴露于医院病原体中，除非敷料经抗生素浸湿。除了术后2～3周的清洁伤口护理外，还应坚持会阴部卫生护理，尤其是大小便失禁患者。

有人^[²³^]对发生41例脊柱术后SSI的评估中发现术后大小便失禁是感染的危险因素。研究者还认为快速康复理念在围手术期也起到至关重要的作用，包括术前、术中及术后镇痛，鼓励患者早期下地活动及功能锻炼，加强胃肠道管理，促进胃肠道功能恢复，促进伤口愈合。建立良好的医患沟通关系亦可加速患者的康复，避免SSI发生。

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