秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素在痛风中的区别选用

早读 | 秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素在痛风中的区别选用

原创 punoka 好医术 2022-09-16 06:10

高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致。痛风与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，其是一种因血尿酸水平持续升高超过其在血液或组织液的饱和度，致尿酸钠（MSU）晶体沉积在关节局部而诱发局部炎症反应和组织破坏的晶体相关性关节病，属于风湿病范畴。

一.痛风急性发作期的治疗用药

痛风急性发作期者早期治疗可有效抗炎镇痛和提高生活质量，并可达更好的预后效果。目前痛风急性发作期的治疗药物主要包括秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）及糖皮质激素。

秋水仙碱及NSAIDs推荐作为一线用药，为防止糖皮质激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，糖皮质激素推荐为二线用药。对严重的急性痛风发作、多关节炎或累及≥2个大关节，或一种药物疗效差者，或合并其他疾病限制单药治疗者，建议2种或以上镇痛药物联合治疗，包括秋水仙碱与NSAIDs、秋水仙碱与全身糖皮质激素联用及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。

白细胞介素 -1（IL-1）阻断剂可用于痛风频繁发作且对秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素治疗效果不佳或有禁忌证者，也用于疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂可用于疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者。

1.秋水仙碱

秋水仙碱是痛风急性发作的一线用药，其可抗炎镇痛、缓解肿胀。

指南	推荐
《痛风基层合理用药指南》（2021年）	起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5 mg/次、1-2次/d至症状完全缓解。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）	首剂1.0mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mg qd 或bid。
美国风湿病学会（ACR）指南（2020年）	起始剂量为1.2 mg，1h后追加0.6mg。
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》（2020年）	起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg 、1-2次/d。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南（2016年）	起始剂量为1.0mg，1h后改成 0.5mg，可联合NSAIDs或糖皮质激素。

可引起肾损害、骨髓抑制等。eGFR<10ml/min或透析者、骨髓增生低下者禁用。正使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如红霉素、克拉霉素、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、环孢素A、那非那韦、利托那韦等）者，秋水仙碱慎用或减量使用。

2.NSAIDs

NSAIDs可镇痛、抗炎、抗风湿、解热、消肿，包括非选择性NSAIDs（如双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布），建议早期足量服用，是痛风急性期一线用药，如速效制剂依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。

胃肠道反应风险高者口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂。有消化道出血风险者建议优先考虑选择性COX-2抑制剂。

药物	推荐
双氯芬酸钠	口服，100-150mg/d，一日最大剂量为150mg
塞来昔布	推荐剂量为400mg/次、1次/d
依托考昔	推荐剂量为120mg/次、1次/d

有胃肠道反应、肾缺血、肾坏死、心血管不良事件风险等。禁用于活动性消化道溃疡/出血、近期胃肠道出血、心肌梗死、近期接受冠状动脉旁路移植术、eGFR<30ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者。

3.糖皮质激素

可抗炎镇痛、消肿，可更好地缓解关节活动痛。

指南	推荐
《痛风基层合理用药指南》（2021年）	糖皮质激素主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。急性发作仅累及1-2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》（2020年）	糖皮质激素主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。
美国风湿病学会（ACR）指南（2020年）	对不能进行口服用药者，强烈推荐糖皮质激素治疗，给药途径包括肌内、静脉及关节腔内注射。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）	痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状者，建议首选全身糖皮质激素治疗。秋水仙碱或NSAIDs不耐受、疗效不佳或存在禁忌者，推荐全身用糖皮质激素。当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。
英国风湿病学会（BSR）指南（2017年）	推荐关节腔注射糖皮质激素治疗，尤其对急性单关节痛风者有明显治疗效果；而对不可关节腔内注射者，推荐短期口服或单次肌内注射糖皮质激素治疗。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南（2016年）	建议口服或关节腔注射糖皮质激素。

指南	推荐
《痛风基层合理用药指南》（2021年）	口服泼尼松0.5mg·kg^-1·d^-1连续用药5-10d停药，或0.5mg·kg^-1·d^-1，用药2-5d后逐渐减量，总疗程7-10d。
《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019年）》（2020年）	口服泼尼松0.5mg·kg^-1·d^-1，连续用药5-10d停药；或0.5mg·kg^-1·d^-1开始，用药2-5d症状好转后逐渐减量，7-10d内停药。尽量避免使用长效制剂如地塞米松等。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）	建议口服强的松0.5mg·kg^-1·d^-1，3-5d停药。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南（2016年）	醋酸泼尼松 30-35mg·d^-1，使用 3-5d。

可引起水钠潴留、高血压、钾流失、消化性溃疡、糖尿病、类柯兴综合征症状、骨质疏松、类固醇肌病、感染、失眠等。有活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史、肝硬化、肾功能不良、糖尿病、骨质疏松症、甲状腺功能低下者慎用。禁用于局部或全身细菌、病毒和真菌等感染者，曾患或现患严重精神疾病者，较重的骨质疏松者等。关节腔注射建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。

二.降尿酸治疗时痛风急性发作的预防用药

痛风者开始服用降尿酸药物后，在降尿酸治疗初期，因血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，易致痛风性关节炎反复发作。预防用药主要是秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素。

推荐首选小剂量秋水仙碱预防痛风发作。对秋水仙碱不耐受者推荐小剂量NSAIDs为预防痛风发作的二线药物。对秋水仙碱和NSAIDs不耐受或有禁忌者，如慢性肾功能不全，推荐小剂量糖皮质激素为预防痛风发作用药。NSAIDs、糖皮质激素长期使用时需同服胃黏膜保护剂。

指南	推荐
《痛风基层合理用药指南》（2021年）	小剂量秋水仙碱或NSAIDs是降尿酸治疗（最长可应用3-6个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。秋水仙碱预防痛风发作剂量0.5mg/次、1-2次/d，疗程3 -6个月。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》（2020年）	推荐首选小剂量秋水仙碱（0.5-1.0mg/d）预防痛风发作，不能耐受秋水仙碱者建议小剂量NSAIDs（不超过常规剂量的50%）或糖皮质激素（强的松≤10mg/d）预防发作。至少维持3-6个月。
美国风湿病学会（ACR）指南（2020年）	推荐秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素。疗程推荐3-6个月。
英国风湿病学会（BSR）指南（2017年）	首选秋水仙碱 0.5mg治疗，其次NSAIDs＋胃黏膜保护剂。疗程推荐6个月。
欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南（2016年）	首选秋水仙碱 0.5-1mg·d^-1，其次小剂量NSAIDs。疗程推荐6个月。