【摘要】 上颌窦底提升是目前解决上颌后牙区种植手术时骨量不足的可靠办法，但技术敏感 性较强，并发症发生风险较高。上颌窦底黏骨膜穿孔是最常见的并发症，目前国内外尚缺乏对此 并发症管理的指南或共识。因此中华口腔医学会口腔种植专业委员会组织国内各大院校专家讨论起草了本共识，旨在为临床医师提供切实可行的针对上颌窦底黏骨膜穿孔这一并发症的预防和诊疗措施。

【关键词】 上颌窦底提升;黏骨膜穿孔;专家共识

相关术语及定义

       1 上颌窦底提升(sinus floor elevation): 将上颌窦底黏骨膜自上颌窦底及周围骨壁分离，形成一个隔离的空间，植入骨增量材料以增加上 颌窦底骨高度，同期或分阶段植入种植体。包括侧壁开窗上颌窦底提升和穿牙槽嵴上颌窦底提升两种外科程序。

       2 侧壁开窗上颌窦底提升(lateral window technique for sinus floor elevation):在上颌窦外侧壁开骨窗，获得进入上颌窦的入路，剥离并抬起上颌窦底及其周围黏骨膜，植入骨增量材料，增加上颌窦底骨高度，同期或分阶段植入种植体。

       3 穿牙槽嵴上颌窦底提升(transalveolar technique for sinus floor elevation):预备种植窝至上颌窦底，通过此入路抬起上颌窦底黏骨膜并植入骨增量材料，增加上颌窦底骨高度，同期植入种植体。

       4 二次开窗上颌窦底提升(secondary window opening technique for sinus floor elevation):第一次侧壁开窗上颌窦底提升术中，发生无法修补的黏骨膜穿孔或发现存在影响预后的上颌窦病变时，需要放弃本次手术，经过3~6 个月的黏骨膜愈合之后，再次进行的侧壁开窗上颌窦底提升手术。

       5 上颌窦黏骨膜(maxillary sinus mucoperi- osteum):也被称之为施耐德膜(Schneiderian membrane)或上颌窦膜(sinus membrane，maxillary sinus membrane)，是上颌窦窦腔表面的黏膜与骨膜的合称，厚度仅1 mm左右。

       6 上颌窦黏骨膜穿孔(maxillary sinus mucoperi- osteum perforation):上颌窦底提升或其他上颌窦相关手术(如囊肿摘除和拔牙等)术中发生的上颌窦黏骨膜破裂。

      7 上颌窦黏骨膜穿孔修补(repair of maxillary sinus mucoperiosteum perforation): 修复侧 壁开窗上颌窦底提升术中黏骨膜穿孔的外科技术，包括黏骨膜裂孔缝合、覆盖生物可吸收性胶原膜和富血小板纤维蛋白等方法。

发生率、危险因素

         文献报道侧壁开窗上颌窦底提升(简称上颌窦底外提升)黏骨膜穿孔的发生率为 11%~56%。穿牙槽嵴上颌窦底提升(简称上颌窦底内提升)黏骨膜穿孔的发生率为0~24%， 平均为3.8%。上颌窦黏骨膜穿孔的发生与上颌 窦黏骨膜厚度、上颌窦底分隔 、上颌窦底形态 以及开窗口的设计等有关。黏骨膜穿孔易产 生骨增量材料移位，可能导致上颌窦开口堵塞、 骨增量材料感染、上颌窦感染和种植体脱落等。

临床表现与诊断

        1 穿牙槽嵴上颌窦底提升时的黏骨膜穿孔

        术中很难鉴别出黏骨膜穿孔，可以通过以下办法诊断:

       1.1 用深度测量器检查黏骨膜的完整性和弹性。

       1.2 水压法检查，采用专用注射器，检查进水与出水量是否相当;或者生理盐水是否通过穿孔处流入鼻腔或咽腔，引起患者出现呛咳。

      1.3 若前述方法未发现穿孔体征，但仍然怀疑黏骨膜穿孔时，停止手术，拍摄 CBCT，与术前 CBCT比较是否有液平面出现。

        1.4 可通过内镜检查黏骨膜是否穿孔。
         2 侧壁开窗上颌窦底提升时的黏骨膜穿孔 

        通常直视下可以发现上颌窦黏骨膜破裂或穿孔，但是发生在隐匿部位，如:上颌窦内侧壁 (鼻腔外侧壁)、前壁与内壁交界处或邻牙牙根突起处的黏骨膜穿孔往往难以发现，需仔细检查。 必要时采用的检查办法是捏住患者鼻翼进行鼓气检查，未发生穿孔的黏骨膜可随呼吸规律进行波动，否则穿孔处可产生气泡。如果有内镜，可容易发现隐蔽处的黏骨膜破裂及穿孔。

        3 临床表现

      术后当天至3 天内，患者诉鼻腔少量出血或血块，检查鼻腔内有血痂。

处理方法

         1 穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜穿孔的处理原则:如果发现穿牙槽嵴上颌窦底提升黏骨膜 穿孔时，不植入骨增量材料。

        1.1 放弃手术，愈合3 个月以上再次进行上颌窦底提升。

       1.2 剩余骨条件允许，选择较短种植体或 者选择标准种植体，但种植体末端穿出上颌窦底 <3 mm。

        1.3 改行侧壁开窗上颌窦底提升，找到穿孔处，经过可靠的处理后，继续进行骨增量材料植入。

         2 侧壁开窗上颌窦底提升黏骨膜穿孔

        根据黏骨膜穿孔的大小，我们建议将黏骨膜穿孔分为 <5 mm、5~10 mm和 >10 mm三类。自黏骨膜穿孔周缘将黏骨膜剥离，必要时先扩大骨窗，保证离开黏骨膜穿孔破损边缘3~5 mm再行剥离，防止黏骨膜穿孔变大。随着上颌窦底黏骨膜整体抬起，张力减小，部分黏骨膜穿孔自然缩小或自行折叠封闭。

        2.1 如果黏骨膜穿孔 <5 mm:①采用自体 血浆衍生物膜，如富血小板纤维蛋白(platelet- rich fibrin，PRF)或浓缩生长因子(concentrated growth factor, CGF)，直接覆盖黏骨膜穿孔; ②或先用 PRF或 CGF膜覆盖黏骨膜穿孔，再用可吸收胶原膜覆盖，粗糙面朝向骨增量区，利于骨增量材料填入，且增加安全性;③也可以用双层可吸收性胶原膜覆盖黏骨膜穿孔。第一层膜的大小覆盖过黏骨膜穿孔边缘3~5 mm，光滑面对向黏骨膜穿孔方向。第二层膜的大小覆盖住第一 层膜，贴住上颌窦内侧壁，向外超越上颌窦外侧壁外，粗糙面朝向上颌窦底(骨增量区)。

         2.2 如果黏骨膜穿孔为5~10 mm:采取双层膜覆盖技术。PRF 或 CGF 膜为第一层，可吸收性胶原膜为第二层;或双层均采用可吸收性胶原膜。第二层膜的大小覆盖住第一层膜，贴住上颌窦内侧壁，向外超越上颌窦外侧壁外，并用膜钉或可 吸收缝合线固定于上颌窦外侧壁上，形成封闭的植骨空间。可吸收性胶原膜稳定性与上颌窦膜完整部分的覆盖量成正比。

        2.3 如果黏骨膜穿孔 >10mm:建议先行关闭伤口，愈合3 个月之后再于原上颌窦开窗部位重新开窗，抬升上颌窦底黏骨膜，完成骨增量，同期或延期种植。侧壁二次开窗上颌窦底提升的手术难度增加。有丰富临床经验的医生，可采用显微外科技术缝合关闭黏骨膜穿孔，或通过缝合线的拉拢缩小黏骨膜穿孔，此时，缝合线起支撑作用，防止 CGF、PRF膜或可吸收性膜移位脱出于上颌窦腔内。

        2.4 黏骨膜穿孔修补可靠的情况下，可以继续完成同期骨增量，甚至同期种植。

        注意:发生在上颌窦外侧壁中央的黏骨膜穿 孔较易修补;出现在上颌窦边缘的黏骨膜穿孔较难修补，甚至难以发现黏骨膜穿孔，要慎重处理。

       术后告知患者勿用力擤鼻涕、避免游泳等产生口鼻腔负压的动作;服用抗生素预防感染5~7 天;必要时静脉用药。也可考虑使用适量激素抗炎、减轻水肿。对于上颌窦开口狭窄、引流不畅的患者，建议使用滴鼻剂。术后1 天、7 天、14 天复查，及时发现并发症转归。

预 防

       1 仔细阅读 CBCT，熟知上颌窦底剩余骨高度、上颌窦外侧骨壁厚度、骨壁是否存在不连续、上颌窦动脉的走行、上颌窦底的形态、上颌前壁的坡度、黏骨膜的厚度、分隔的大小和位置等。

       2 良好的入路和视野有助于顺利剥离黏骨膜和植入骨增量材料。

       3 可根据上颌窦底形态的新分类，根据不同类型的上颌窦底形态，适当调整开窗位置、 大小及形状，可有效预防黏骨膜穿孔。

       4 选择合适形状和锐度的上颌窦黏骨膜剥离器械。理想情况下提升工具始终抵住骨面，从上颌窦底壁至前壁和内侧壁剥离黏骨膜。

       5 复杂情况下，建议使用超声骨刀进行开窗口的制备、血管区及上颌窦分隔区的处理，可以降低黏骨膜穿孔率。

       6 有报道计算机辅助下行外侧壁入路上颌 窦底提升可以减少黏骨膜穿孔的发生，但仍需大样本量的研究证实。

共识观点

         上颌窦黏骨膜穿孔是最常见的并发症。常规应术前拍摄 CBCT，识别黏骨膜穿孔高危因素，规避上颌窦底提升操作过程中发生黏骨膜穿孔的风险。如果出现黏骨膜穿孔，建议采取上述合理的技术进行处理，可获得可靠的临床效果。

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