高同型半胱氨酸（Hcy)急性心肌梗死预后较差，主要是因为体内较高的Hcy对血管内皮造成破坏，可同时诱发多种心血管疾病的发生。因此调节体内Hcy水平对改善高Hcy急性心肌梗死患者预后具有重要意义。叶酸和维生素B12是Hcy代谢途径的关键酶，补充叶酸及维生素B12可降低Hcy水平，从而改善心血管疾病的预后。

临床治疗结果显示^[1]，服用叶酸及维生素Ｂ12可降低高Hcy急性心肌梗死患者血清Hcy水平并能减少患者治疗后不良心血管事件（MACE）的发生率，而且增加叶酸剂量（15mg/d与5mg/d相比）改善效果更加明显。

用药方法：高Hcy急性心肌梗死患者在常规治疗（拜阿斯匹林100mg/d；硫酸氢氯吡格雷75mg/d；阿托伐他汀钙20mg/d)基础上口服叶酸片15mg/d，口服维生素B12片100μg/d。随访24个月（注：叶酸使用剂量高达15mg/d比较鲜见，其有效性、合理性、安全性都有等更高质量的循证医学论证）。

缺血性脑卒中发病率远高于出血性脑卒中。脑卒中发生后，易导致患者出现认知功能障碍，严重者可导致神经功能永久性损伤，具有较高致残率及死亡率。目前临床治疗缺血性脑卒中疗效较好的手段为溶栓治疗和血管介入治疗，但有严格时间窗限制。近年来研究发现，脑卒中患者复发率较高，如何降低脑卒中复发率是临床研究热点问题。

临床治疗结果显示^[2]，叶酸联合VitB12治疗缺血性脑卒中伴原发性高血压，可有效降低血压和血清Hcy水平，降低脑卒中复发率及并发症发生率，改善预后，安全性高。

用药方法：缺血性脑卒中伴原发性高血压患者，在常规治疗（包括抗血小板、降压、调脂、改善脑血管循环、脑保护、脱水降颅内压等）基础上，加服叶酸片10mg，1次/d；维生素B12片口服100μg/d，分3次服。共治疗8周(注：本组病例叶酸用量高达10mg/d，也有待更高质量的研究验证)。

为预防PCI术后心血管风险事件的再发生，患者往往需要继续服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以稳定机体凝血状态、控制血栓形成。近年来部分学者通过小鼠实验印证了维生素B6在促进血管新生以及改善心功能方面的治疗效果^[3]，既往研究发现补充叶酸可在一定程度上预防心血管疾病的发生，提示B族维生素或许可使急性心肌梗死患者获益。

临床治疗结果显示^[4]，辅助应用叶酸联合Vit B6治疗急性心肌梗死，可降低患者PCI术后心肌受损因子水平，降低血清Hcy、腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）表达，提升血管内皮功能，更有利于患者心功能恢复，降低心血管终点事件的发生风险，该方案安全性较好。

用药方法：患者围术期间接受常规治疗（营养支持、补液、调脂、降压、降糖药物，口服硝酸甘油缓解心绞痛，同时对症服用抗凝、抗血小板、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物）。在此基础上于PCI术后第1天起口服叶酸0.4mg，2次/d；Vit B6片10mg，2次 /d。连续治疗1个月。

高Hcy血症是影响PCI术后患者预后的重要因素之一，血清Hcy升高可通过加快体内氧自由基的生成、破坏血管内皮、增加阿司匹林抵抗风险等途径促进血栓形成。同时其诱发动脉血管平滑肌细胞大量增生，血管内皮变厚，致使闭塞性心血管病变发生。

有研究报道，与传统危险因素相比，Hcy水平能更显著地影响PCI术后患者的预后，尤其对PCI术后患者的病死率有很强的预测作用^[5]。因此，针对合并高Hcy血症的老年PCI术后患者，采用有效措施降低血清Hcy水平，对其预后有积极作用。

临床治疗结果显示^[6]，叶酸联合维生素B6、甲钴胺可显著降低老年PCI术后患者血清Hcy水平，比单用叶酸治疗更具临床优势。叶酸、维生素B6和甲钻胺是降低Hey治疗的主要药物，其中以叶酸的临床应用最为广泛。但需提醒：目前这3种药物用于降低Hcy治疗均属于超说明书用药，其最佳用药剂量以及配伍方式目前尚未有较为统一的研究结论。

参考用药方法：所有患者入组后常规应用PCI术后治疗药物(氯吡格雷、阿司匹林、他汀类药物等)。加服叶酸5mg，维生素B6片20mg、甲钻胺1mg，1次／d。

另有研究结果显示^[7]，冠心病患者血浆Hcy水平升高与血清叶酸、维生素B12和维生素B6水平降低有关，给予口服复合叶酸制剂（每片含800μg叶酸、200μg维生素B12和20mg维生素B 6，每天上午空腹服1片，用药10-12周评估疗效）能显著降低血浆Hcy水平。

高Hcy血症是冠心病的危险因素，Hcy参与冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，与冠心病发病率及冠心病患者的主要不良心血管事件风险密切相关^[8]。叶酸通过参与Hcy的代谢过程可以降低血清Hcy水平，补充叶酸可以改善动脉内皮功能，延缓早期动脉粥样硬化的进展。

临床治疗结果显示^[9]，合并高Hcy血症的冠心病患者，在冠心病常规用药（抗缺血、抗血小板及降脂等）治疗的同时，口服叶酸片可降低Hcy水平，并促使冠状动脉内脂质斑块消退，增加斑块稳定性。

用药方法：患者在抗缺血、抗血小板及降脂治疗同时，加服叶酸片5mg，1次/d。治疗后3个月及6个月复查两组患者血清Hcy水平；治疗后6个月复查选择性冠状动脉造影(CAG)及血管内超声( IVUS)，比较患者冠状动脉内粥样斑块的变化。

到本期结束，关于叶酸在心血管疾病治疗上的应用我们已介绍了三期，我们充分展示了叶酸在心血管疾病治疗上的魅力！尽管如此，笔者仍要提醒读者注意：叶酸并非多多益善，仍应当合理、适量应用。

目前已知，过量补充叶酸的毒副作用有以下几点：

（1）大剂量补充叶酸会干扰体内微量元素的代谢，造成锌缺乏。

（2）长期摄入高剂量的叶酸，会引起厌食、恶心、腹胀等胃肠道的不适症状，对食欲差的老年患者影响较大。

（3）大剂量补充叶酸，可能掩盖血液中维生素B12缺乏的症状，影响对贫血和神经损害的及时诊断和治疗。

（4）摄入过量的叶酸，会干扰抗癫痫药和惊厥药物的效力，从而引发病人惊厥发病。因此，对于有惊厥病史或正在服用抗惊厥药物的患者尤其需要注意。

（5）长期大剂量（＞1mg/d）补充叶酸有可能降低免疫力，甚至增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）的风险。

加拿大临床实践指南中指出^[10]，叶酸临床应用最高量可达5mg/d，然而，不同人群对叶酸的敏感性不同，而过度使用叶酸可能导致严重的副作用^[11]，如超敏反应、甲状腺功能障碍、加重维生素B12缺乏甚至癌症。这也提醒我们应当正确掌握叶酸的剂量，临床上进行个体化治疗。

目前国内临床上个别应用量高达10-15mg/d用法^[12-13]的有效性和安全性确是有待商榷和验证。另外，叶酸对心血管病的具体影响机制有待进行更加深入的基础研究，叶酸的临床应用仍需进行更大规模的临床研究。