6月11日，国际著名医学期刊《英国医学杂志》（BMJ）在线发表了由上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科赵强教授、朱云鹏副主任医师团队领衔完成的临床研究成果《CABG术后抗血小板治疗：冠状动脉旁路移植术后不同的抗血小板治疗策略（DACAB）随机对照试验五年延长随访》。中国医学论坛报社特邀赵强教授团队介绍研究的十年循证之路，并阐述双联抗血小板治疗对CABG术后患者临床结局的影响，以飨读者。
冠状动脉旁路移植术（CABG）是严重冠脉病变血运重建的“金标准”。CABG术后以抗血小板、降脂等药物治疗为基础的二级预防策略是保证桥血管通畅、血运重建治疗效果持久、预防中远期再发不良心脑血管事件的关键。
既往指南推荐CABG术后长期使用阿司匹林抗血小板治疗，以改善桥血管远期通畅率并减少主要不良心血管事件。近年来，越来越多的研究证据表明，腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（以下简称双抗治疗）在改善CABG术后静脉桥血管通畅结局方面优于阿司匹林单药治疗，但双抗治疗对CABG术后临床结局的影响尚不明确。
目前的临床指南推荐CABG术后缺血高风险的特定患者（如合并急性冠脉综合征、非体外循环CABG等）启动双抗治疗，而非缺血高风险人群的抗血小板治疗方案因缺乏循证证据而无定论。
2018年，上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科赵强教授团队在国际知名医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）发表的DACAB研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的随机对照临床试验。研究人员比较了受试者在CABG术后一年内接受替格瑞洛联合阿司匹林、替格瑞洛单药或阿司匹林单药抗血小板治疗的疗效。一年随访结果显示，CABG术后双抗治疗可以明显改善静脉桥血管通畅结局，双抗组静脉桥血管通畅率显著高于阿司匹林单药组（88.7%对76.5%；P＜0.001），也高于替格瑞洛单药组（88.7%对82.8%；P=0.068）（图1）。然而DACAB研究随访一年时，受试者主要不良心血管事件的发生率尚较低，在评价双抗治疗对CABG术后临床结局作用方面没有足够的统计学效力，双抗治疗能否改善CABG患者的临床预后仍不清楚。
为进一步明确CABG术后双抗治疗对术后中远期临床结局的影响，上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科赵强教授、朱云鹏副主任医师团队联合多家医院共同完成了DACAB随机对照试验的五年延长随访。此项由研究者发起的前瞻性、多中心、开放标签、评估者盲、随机对照临床研究结果显示，CABG术后为期一年的替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗可以改善术后五年的临床结局。研究成果为CABG患者术后抗血小板治疗方案提供循证证据。
图1 CABG术后不同抗血小板治疗策略静脉桥血管一年通畅率
双抗治疗组与阿司匹林单药组桥血管通畅率绝对值差值为12.2%（P=0.0006），替格瑞洛单药与阿司匹林单药组桥血管通畅率绝对值差值为6.3%（P=0.0962）
该研究（DACAB-FE）为前瞻性延长随访研究，自2014年7月至2015年11月共纳入500例在中国6家三甲医院接受CABG并参与DACAB研究的患者。受试者按1∶1∶1随机分为三组，CABG术后分别接受为期一年的双抗治疗[替格瑞洛（90 mg，每日两次），阿司匹林（100 mg，每日一次），168例]、替格瑞洛单药治疗（90 mg，每日两次，166例）或阿司匹林单药治疗（100 mg每日一次，166例）。该研究对接受术后一年药物随机干预的受试者继续随访至术后五年，旨在评估不同抗血小板策略对CABG术后五年临床结局的影响。
主要终点 CABG术后五年内的主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、心肌梗死、卒中和冠脉再次血运重建的复合。
安全性终点 基于心肌梗死溶栓治疗（TIMI）标准的大出血事件，包括颅内出血、有临床症状的出血（血红蛋白下降≥5 g/dl）和致死性出血。
该研究于2019年8月至2021年6月完成所有500例受试者的术后五年临床随访（中位随访时间61个月）。受试者平均年龄63岁，82%为男性。
477例（95.4%）受试者完成了主要终点的随访。其中，148例受试者发生了主要不良心血管事件，包括双抗治疗组39例（22.6%）、替格瑞洛单药组54例（32.9%）以及阿司匹林单药组55例（29.9%）。CABG术后五年双抗组主要不良心血管事件的累计发生率明显低于替格瑞洛单药组[风险比（HR）：0.66，P=0.05）和阿司匹林单药组（HR：0.65，P=0.04）（图2），并且这一结论在多个敏感性分析中保持稳定。结果表明，CABG术后为期一年的替格瑞洛联合阿司匹林双抗治疗可以改善术后五年的临床结局。
在安全性终点方面，共19例受试者发生了大出血，其中双抗治疗组8例（4.9%），替格瑞洛单药组4例（2.5%），以及阿司匹林单药组7例（4.3%）。三组间大出血风险没有明显统计学差异。
图2 DACAB-FE研究中，五年主要心血管不良事件的K-M曲线
本研究中患者人群整体年龄相对较低，急性冠状动脉综合征（ACS）患者居多，非体外循环CABG（OPCAB）患者比例显著高于其他欧美类似研究，且仅84%的患者使用了左胸廓内动脉桥血管。因此，研究结论的推广尚需谨慎。目前，临床指南仅推荐再发缺血性事件高风险的CABG患者术后接受双抗治疗，如ACS患者、接受OPCAB的患者及使用静脉桥血管的患者等。然而，受限于有限的样本量及事件数，本研究无法针对其他重要的临床亚组，如多支动脉桥患者、体外循环下CABG患者及慢性冠脉综合征患者进行有效分析。这部分人群中双抗治疗的应用效果尚需进一步研究。
另外，后续将进一步比较双抗与单药抗血小板治疗在特定亚组人群，如老年、合并卒中、糖尿病或慢性肾脏病等患者中的疗效与安全性，为CABG术后二级预防提供更多指导。
DACAB研究及DACAB-FE研究均提示，替格瑞洛联合阿司匹林的双抗方案未明显增加CABG术后大出血事件的发生风险。但由于该研究中大出血事件发生率较低，且未针对该终点进行统计效能计算，这一结果必须谨慎解读。针对卒中事件进行分类分析发现，双抗治疗明显增加出血性卒中发生率，且主要是致命性出血性卒中，这也可能是本研究中双抗治疗组有增加全因死亡风险趋势的原因之一。这提示我们术后双抗治疗可能并非适合所有CABG人群，需要权衡患者出血与缺血风险，制定抗栓方案。
另外，对于CABG术后双抗治疗使用的安全时间也需要进一步临床证据。既往循证研究表明，大部分主要不良心血管事件发生在CABG术后6个月内。组织学证据表明，静脉桥血管内皮修复往往在CABG术后1个月即可完成。因此，今后我们还需要进一步探讨双抗治疗的最佳组合剂量和持续时间，实现抗栓降阶治疗，在保证抗板疗效的同时降低出血风险。
对于CABG术后的冠心病患者，现有研究对于抗血小板治疗的最佳策略仍有较大争议。欧美临床指南推荐，CABG术后双抗方案（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）比阿司匹林单药方案在预防静脉桥血管病变方面更为有效，但双抗治疗对临床结局的影响，包括对MACE的预防是否有效等仍缺乏循证依据。
本团队的DACAB-FE研究首次通过大规模的随机对照试验及长时间的延长随访，证实了对使用静脉桥血管的CABG术后患者进行为期一年的双抗治疗，在降低术后五年MACE风险上的优势，且并未增加出血风险。这一成果突破了传统上仅依赖阿司匹林单药或替格瑞洛单药进行抗血小板治疗的局限，不仅在国内处于领先水平，在国际上也是该领域的里程碑式研究。继此前DACAB研究结果被2021版美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的冠脉血运重建指南引用后，有望二次推动国际指南中对使用静脉桥血管的CABG术后抗血小板治疗策略的更新。《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识（2020版）》（以下简称《共识》）同样强调了CABG术后双抗治疗的重要性，并提出了相应的治疗建议。DACAB-FE研究的结果与该《共识》高度契合，进一步验证了该《共识》中双抗治疗策略的合理性；同时，该研究也为专家共识的进一步修订和完善提供了科学依据。DACAB-FE研究填补了当前指南与实践中循证证据不足的缺陷，提升了我国在CABG术后抗血小板治疗策略领域的国际地位，也为全球范围内的冠心病治疗贡献了中国智慧。
下一步我们需要思考，是否所有CABG患者都需要在术后启动双抗治疗，即更加精准地定位双抗治疗在CABG全过程中的内涵和外延。从内科冠脉介入的经验来看，更强的抗栓治疗会在有效减少心肌梗死、脑梗死等缺血事件的同时，增加脑出血、消化道大出血等出血事件的风险，这是逻辑上必然的“双刃剑”。对于心血管死亡的影响或许是倾向于轻微有益，但对于全因死亡的影响往往中性甚至偏向有害，主要考虑非心血管的大出血致死性事件的影响。
对于CABG术后需要启动双抗治疗的人群，我们至少应该从以下4方面进行选择：① 术前ACS状态甚至近期发生心肌梗死的患者，更需要双抗治疗；② OPCAB围术期相对高凝的患者，更需要双抗治疗；③ 使用静脉桥血管比例越高的患者，越需要双抗治疗；④ 基础合并糖尿病、脑梗死、周围血管病等高血栓风险的患者，更需要双抗治疗。反之，若是一个年轻、相对低血栓风险的、稳定性冠心病患者，接受了多支动脉桥甚至全动脉搭桥，则未必需要术后启动双抗治疗。当然，这些临床假设都有待未来更多设计严谨、执行良好的随机对照试验进一步验证。
本研究由上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科赵强教授团队牵头，联合海军军医大学第一附属医院徐志云教授、韩林教授团队，阜外华中心血管病医院程兆云教授团队，上海交通大学医学院附属新华医院梅举教授团队，南京市第一医院陈鑫教授团队以及江苏省人民医院王晓伟教授团队共六家中心共同完成。
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声明：本文转载于<中国医学论坛报今日循环>，作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科 赵强 朱云鹏 齐兆晰。仅用于学习交流，版权归原作者所有。
