残根残冠的保存和修复在临床上比较常见,一般采用桩核冠修复。了解桩核冠的适应症以及不同桩核材料的性能和修复要点至关重要，本文概括桩核修复的影响因素以及修复要点解析，建议收藏慢慢看！
一
桩核冠修复的适应症
1）临床冠因龋坏或者折断等原因发生大部分缺损，无法直接应用冠类修复。
21复杂冠折、牙冠缺损较大，RCT后纤维桩修复。
去净腐质后牙体大面积缺损
2）临床冠完全缺损，断面达龈下，但根有足够长度或经冠延长术或正畸牵引术后断端可暴露出最少1.5mm。
通过正畸牵引21残根，暴露其断端。
3）错位、扭转牙而非正畸适应证者。
4）畸形牙直接预备，固位形不良者。
过小的畸形牙，冠修复固位不足。
二
桩核冠修复的禁忌症
1）无法获得牙本质肩领的情况：几个轴壁或一个轴壁的断端位于龈下，不能通过正畸或牙周冠延长手术获得足够的临床牙冠，牙本质肩领无法获得，强行将冠边缘放置到正常的牙体组织上，可能侵犯生物学宽度，导致牙周隐患。
断端齐龈或位于龈下
2）牙根或根管解剖形态不良：如牙根过短，无法提供足够长度的固位力；牙周萎缩致冠根比异常；牙根弯曲等，采用桩核冠修复需谨慎。
牙根过短
3)未行完善的根管治疗：根尖存在过大阴影，瘘管未消者，宜在根管治疗效果稳定时再行修复。
根尖阴影
4)年轻恒牙缺损时：应尽量保存活髓，诱导根尖成形，促使牙根继续发育和根尖孔封闭。
年轻恒牙龋坏
三
桩核系统
桩核系统包括两部分：桩+核。
目前应用最广泛的桩核分为两类：一类是桩和核整体铸造形成的铸造桩核体，另一类是预成桩与核结合而成的预成桩核。
1）铸造桩核按制作材料的不同一般有金合金铸造桩，镍铬合金铸造桩、钛合金铸造桩。
失蜡法整体铸造而成的铸造金属桩核
2）预成桩包括：
①纤维树脂桩（与树脂核通过粘接联合使用）。
纤维桩根据增强纤维的不同可分为：碳纤维桩、玻璃纤维桩和石英纤维桩。其中，玻璃纤维桩和石英纤维桩在临床中应用最为广泛，而石英纤维桩又因其较玻璃纤维桩更为出色的机械性能和美学性能而更值得推荐。
碳纤维桩
一项对碳纤维桩和石英纤维桩修复效果的长期临床追踪研究报道:
②铸瓷桩(失蜡法整体铸造而成）
③氧化锆桩(CAD/CAM整体切削而成）
3）根据桩的形态不同可分为：平行桩、锥型桩、螺纹桩和光滑桩。
四
影响桩核修复固位的因素
影响桩的固位的因素有：桩的设计、桩的长度、桩的直径、桩的形态、桩的材料、根管预备、加箍效应及粘结方法和粘结介质等。
1）桩的长度：桩的长度是影响桩核冠固位的最主要因素，当桩的长度小于临床牙冠长度时，应力集中在牙颈部，容易引起牙本质折裂和粘固剂的破碎；当桩的长度等于根长的2/3~3/4时，应力分布相对均匀。
根管的根尖部应该至少保留不少于4mm的根管封闭材料，这样有利于保护剩余牙体，减少微渗漏，保护根尖组织的健康。
桩的长度等于根长的2/3~3/4
根尖保留4mm健康牙体组织
2）桩的直径：一般认为桩的直径控制在1/4~1/3根径范围内相对安全。桩直径增加可增强桩的强度，但是对于固位的影响几乎很小，因此根管预备时在保证桩的强度的前提下，应尽量少的切削根管内牙本质。
3）桩的形态：一般认为平行螺纹桩的可以抵抗桩从根管内脱位的力量，但是螺纹桩和牙本质铆合部存在比较大的应力集中；平行桩应力分布较好，但是需要磨除根部更多的牙体组织；锥型桩固位力比较差；光滑桩应力分布均匀，但是抗旋转力差。
4）桩的材料：
① 金属桩的弹性模量远远大于牙本质的弹性模量，金属桩核修复后可能会造成牙体组织的折断。
三种金属中镍铬合金弹性模量最高，应用风险最大，钛合金弹性模量略低，金合金弹性模量相对较低，应用风险相对略小。
②纤维桩的弹性模量与牙本质接近，粘接后与牙体组织成为“同质化”的整体，不易造成应力集中，因此可以很好的避免由于应力集中造成的牙体断裂。但是纤维桩强度有限，不适用于剩余牙体较少，或深覆牙合等修复间隙较小情况下的修复；纤维桩直径相对较粗，应用于后牙根管预备时要注意防止侧穿。
③全瓷桩核美观性能好，但应注意全瓷桩核在临床应用时需严格控制适应症，保证核瓷有足够的厚度。对于剩余牙体组织少、牙根抗力不足的患牙应慎用，以免造成根折。全瓷桩核的短期成功率很高，其远期效果有待进一步观察。
5）根管预备：无论是即刻预备还是延期预备，对牙体都是一种切削和破坏，都不利于根管的固位和稳定，所以预备时更应该关注和注意的是一定要在保证固位的前提下，尽可能的保存牙体组织，这是因为剩余牙的强度与剩余牙本质的量直接相关。
6）箍的效应
箍的定义是：用篾或金属条等围束器物，可以防止被围束的物体劈裂、使其更加结实稳定。
对于牙体来说，牙本质肩领可以起到箍的作用；牙本质肩领能有效抵抗桩核对牙体的垂直力和侧向力，从而大大减少牙体折裂的可能性；此外牙本质肩领的存在还可以增加修复体的固位力。
桩核冠牙体预备时需保留冠以上，核根面以下的一圈大于等于2mm、完整、健康的牙本质。（有研究发现，牙本质肩领低于2mm的患牙行桩核修复时，其在唇侧的应力明显大于冠部剩余牙本质＞2mm的患牙，尤其在金属铸造桩核修复组中差异更显著）
牙本质肩领起到“箍”的作用。
预留完整健康的牙本质肩领厚度。
前磨牙氧化锆桩核修复，无牙本质肩领，修复后发生冠根折。
五
桩核冠修复流程
1）传统铸造桩核
牙体初预备→桩道预备→桩核的印模与制作（直接法、间接法） →桩核试戴与粘固→制作临时冠。
2）预成桩+树脂核
①操作流程：牙体初预备→根管桩道预备→预成桩粘接→核的成型及修整→制作临时冠。
●完善的根管治疗1~2周后，患牙无任何临床症状，如有根尖和牙周病变应得到良好的控制和改善后再进行桩核预备。
●术前线片检查，了解牙根长度、外形、根管充填情况。
●初预备：上橡皮障、去除根管口的充填材料，去净残冠上旧的充填组织、龋坏和薄壁弱尖，但是注意保留1.5-2mm的牙本质肩领；用略小于根管直径的G钻或Peeso Reamer钻，做好止动标记，沿充填材料正中低速度拉进，到达预定工作长度，逐步扩大根管腔直至与选择的桩匹配，形成预定形态，同时去除根管壁倒凹，修整根管腔、根管口。
●根管冲洗、消毒：使用75％乙醇消毒，蒸馏水冲洗，吸潮纸尖干燥。
临床其他冲洗剂对粘接的影响:
NaClO和3％H2O2：根管壁形成富氧层；
EDTA：Ca2+减少，影响功能单体和牙齿的化学结合；
RC-Prep：含丙二醇的根管润滑剂，很难冲洗掉。
●试纤维桩：镊子夹取纤维桩放入根管内，取出时有轻微阻力为宜、（纤维桩不可污染）
●粘接纤维桩：一般采用树脂粘接剂+流动树脂。
根管内主要是牙本质的粘接，所以一般采用 自酸蚀两步法+双固化树脂粘接。
●树脂核堆塑成型
3）影响纤维桩粘接的因素：
①根管解剖因素：冠部到根部牙本质小管的密度逐渐减少；酸蚀后粘接面积可增加；
②根管表面活性物质减少：RCT后根壁表面活性物质随时间的延长而减少，粘接强度逐渐降低；
③根管内丁香酚物质对树脂聚合的影响：牙本质表层残留的氧化锌丁香酚可通过预备+酸蚀去除；
④根管玷污层；
⑤根管冲洗液和药物；
⑥Re-RCT时氯仿制剂的应用，可以改变牙本质表面化学组成及有机成分，影响树脂基质的聚合，并易在根冠壁形成蜡膜，不易去除。
END
参考文献：
1.华西口腔医学杂志DOI: 10.7518/hxkq.2015.02.021
2.华西口腔医学杂志DOI: 10.7518/hxkq.2014.01.018
3.【中华口腔医学杂志 2018年11期】
4. 【中华口腔医学杂志 2004年04期】
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