目前ESCC患者的治疗策略包括前期外科手术切除，然后对被认为有癌症复发风险的特定人群进行辅助化疗。辅助化疗的目的是根除可能存在的微小转移病灶或MRD，以达到治愈的目的。是否进行辅助化疗的决定是根据临床病理危险因素来决定的，这些危险因素几十年来一直被认为是MRD的替代指标。

目前，越来越多的数据表明，基于临床病理危险因素对ESCC患者进行辅助化疗的选择是存在缺陷的，导致大量ESCC患者出现过度治疗和治疗不足。例如，约50%的III期结肠癌患者仅通过手术即可治愈，尽管目前的指南主张所有切除的III期结肠癌患者都应接受辅助化疗。此外，仅发现五分之一的III期结肠癌患者可从辅助化疗中获益。这些数据强调了需要寻找一个可靠的MRD评估生物标志物，近期研究显示，ctDNA可“担此大任”，基于ctDNA指导的MRD（ctDNA MRD）评估可提示结肠癌患者接受治疗后的治愈情况。

2021年1月21日，结肠癌NCCN 2021.V2版指南出炉，在“可切除结肠癌辅助化疗”的讨论部分新增了“ctDNA”，指出：一些检测方法已被开发出来，希望能够提供预后和预测信息，以帮助决定II期和III期结肠癌患者的辅助治疗（注意此处NCCN专家组的措辞：是希望能够提供...以帮助决定...，也就是说目前还有困难存在）。此外，术后ctDNA也被认为是I-Ⅲ期结肠癌复发风险升高的标志物。

▲ 结肠癌NCCN 2021.V2指南中ctDNA部分

*此外，还有一种safe-sequencing system (Safe-SeqS，安全测序系统)方法，检测的时候加入UID（UMI）进行检测，进一步提高灵敏度和准确性。

▲ Signatera的MRD工作流程

（2）tumor-agnostic assays（与肿瘤类型无关分析），依赖于一组预先选定的引物，旨在检测与CRC相关的已知基因组变异（ctDNA突变）和表观遗传学特征（ctDNA甲基化），比如LUNAR-1产品 （Guardant Health）。

▲ LUNAR-1的MRD检测方法

需要注意的是：这些检测平台使用不同的方法，分析灵敏度各不相同。因此，这些检测平台之间缺乏标准化，这也限制了对报告数据的解释。未来的研究应集中在ctDNA检测程序的标准化上，以充分利用ctDNA的技术潜力！

结肠癌NCCN 2021.V2版指南中引入的ctDNA MRD临床证据：

▲ 结肠癌NCCN 2021.V2指南中ctDNA部分

（1）一项针对130名I-III期结肠癌患者的多中心前瞻性研究显示，基于多重PCR捕获的NGS技术【Signatera】检测了术后ctDNA的变化，术后30天，ctDNA检测阳性的患者与ctDNA检测阴性的患者相比，复发的可能性高7倍！（HR=7.2）；同样，在辅助化疗后，ctDNA检测阳性的患者复发的可能性增加了17倍！（HR=17.5）；

（2）另一项前瞻性研究针对150名局部结肠癌患者进行术后ctDNA的ddPCR检测【29基因NGS panel检测后利用ddPCR个性化进行2个ctDNA突变检测，MRD灵敏度优于单个ctDNA突变】，结果显示，ctDNA检测阳性的患者与较差的DFS相关（手术后ctDNA阳性，HR=17.56；随访期间ctDNA阳性，HR=11.33）；

（3）其他研究也报道了相似的结果。

这些研究结果进一步支持了基于ctDNA指导的MRD对术后结肠癌患者预后及预测的实用性。

尽管目前有了初步令人信服的数据，但基于ctDNA指导的MRD评估来帮助患者选择辅助治疗还存在一些困难。对此，NCCN指南专家组和ESMO也是这样认为的。

▲ 结肠癌NCCN 2021.V2指南中ctDNA部分

目前正在进行大量的临床试验，通过解决以下几个问题来验证ctDNA指导的MRD评估在帮助患者选择辅助化疗中的作用：

1. 术后ctDNA检测阴性的患者是否可以省去辅助化疗（或治疗降级）？

2. 术后ctDNA检测阳性的患者是否需要进行治疗升级？

3. 用辅助化疗清除ctDNA能治愈吗？ctDNA是治疗效果的预测生物标志物吗?

4. 对于辅助化疗后仍可检测到ctDNA的患者，最佳的治疗策略是什么呢？

就目前而言，单次术后ctDNA检测的灵敏度小于50%。因此，基于ctDNA阴性结果的治疗降级目前仍在临床试验范围内（NCT04068103，NCT03748680）。此外，也有一些试验正在研究ctDNA阳性患者的治疗升级策略，如DYNAMIC-Ⅲ。

迄今为止，已发表的数据表明，ctDNA是一种可靠的预后生物标志物，但缺乏支持ctDNA作为一种预测生物标志物的数据。但是，一些前瞻性队列研究描述了一些患者，在辅助化疗后，其ctDNA阳性转为阴性，这些患者获得了长期的DFS，为支持ctDNA检测的预测能力提供了初步证据。

ctDNA技术未来

ctDNA技术的主要前景在于其在原发肿瘤切除后可可靠地检测MRD的潜力，从而为辅助化疗的患者提供精准的选择指导！

一旦ctDNA技术发展到能够实现这一切，几个重要的目标将会实现：

首先，对于术后检测不到ctDNA的患者，可以暂不接受辅助化疗；检测到ctDNA的患者，应根据目前的指南接受辅助化疗；

其次，如果在辅助化疗中ctDNA的清除与生存和治愈高度相关，则可以将ctDNA的清除作为辅助试验的终点，这将促进对新型辅助治疗的及时评价；

最后，可以在辅助治疗完成后，在影像学上检测不到癌症复发之前，对仍可检测到ctDNA的人群进行新疗法的尝试，这将增加长期生存的可能性。根据这些发现，理论和正在进行的研究，ctDNA技术具有改变结直肠癌治疗模式的潜力！

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