髋关节疼痛在儿童及青少年人群中发生率较为常见，是儿童及青少年在骨科门诊及急诊就诊的主要原因之一，其病因广泛，从良性病因到极为严重的病因都有。本文我们将一起学习儿童髋部疼痛的评估及相关常见疾病，值得学习借鉴！
（2）体格检查
目标在于确定疼痛是来自于髋关节内还是髋关节外，是孤立病变还是全身性疾病的一个表现。①需要全身体格检查，重点在肌肉骨骼系统；②应对其他部位做完检查后再对疼痛的髋关节进行检查，以便患儿最大程度的配合检查：
（3）影像学检查
根据病史和体格检查发现，选择适宜的影像学检查。用于评估髋关节的检查方法包括：普通X线片、超声(US)、磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、放射性核素骨扫描、MRI及CT关节造影。
▲X线：鉴定骨异常，对于髋部疼痛患儿，初期进行X线片（骨盆正位+蛙式位），排除特定骨病变所引起的髋部疼痛原因，例如创伤（骨折），肿瘤，晚期LCP病或JIA，SCFE。
注：对于轻度髋痛且查体正常，实验室检查正常，且能保证可靠随访的患儿，有学者建议只进行临床随访，不进行X线片检查，以尽量降低相关的性腺辐射。
▲B超：能发现髋关节积液，有助于评估炎症性关节炎，包括化脓性关节炎。
▲MRI：能发现骨髓炎，早期LCP病及早期SCFE的骨髓改变。
（4）实验室检查
包括全血细胞计数、血沉、C反应蛋白以及关节穿刺液检查（革兰氏染色，培养，白细胞计数及分类计数)。其它血液检查应依据具体情况而定，如HLA–B27，莱姆滴度或风湿性疾病相关检查。
（1）暂时性髋关节滑膜炎
暂时性滑膜炎是学龄前和学龄儿童髋部疼痛的一个常见原因，常常出现跛行、髋关节疼痛、拒绝行走等症状，但没有发烧或其他症状。病因不明，须依靠排除法诊断。患儿近期常有病毒或细菌感染。病变多为单侧，然而也可为双侧。治疗包括休息、抗炎药物治疗和密切随诊。具体详见《早读 | 儿童突发髋膝疼痛、跛行，需警惕这个部位的滑膜炎！》
（2）Legg-Calvé-Perthes病
▲LCP病（扁平髋）是儿童期特发的股骨头缺血性坏死。
▲本病男孩的发病率较女孩高3～5倍，好发于5～7岁。单侧占 85%。可累及双髋，双侧发病率为 10%～12%，多达3%的患者有短暂的髋关节滑膜炎病史。
▲该病通常表现为髋关节痛和/或急性或隐匿起病的跛行。髋关节屈曲或伸直位时外展和内旋受限，患儿多诉说腹股沟区定位不明确的疼痛，向股内侧及膝关节内侧放射，疼痛随活动加重，休息后缓解。
▲LCP的病因尚不明确。大约10%的病例为家族性，患者骨龄及身高一般落后于同龄人。该疾病也可能继发于基础疾病(例如，肾功能衰竭、使用糖皮质激素、SLE、HIV或Gaucher病)。
▲诊断LCP需要有高度警觉。初始X线摄影通常正常。在病程早期，骨扫描显示股骨头灌注减少，MRI显示的骨髓改变高度提示LCP。在病程晚期，X线摄影显示股骨头破碎并愈合，常残留畸形，随后逐渐恢复血运。
注：早期X 线征象是关节间隙增宽，和由于关节内的轻度积液导致的关节周围软组织膨出。股骨头在髋臼内向外侧轻度移位。几周后，股骨头密度较对侧增高。随后，股骨头坏死碎裂，新生血管长大，骨吸收开始。随着新生血管的增多，股骨头和干骺端密度减低。股骨颈变宽、变短、硬化，有时可见股骨头密度增加。最后，出现骨性关节炎。
▲诊断为LCP的患儿不得负重，治疗的重点在于通过使用夹板(或偶尔通过手术)将股骨头固定于髋臼内。最初的治疗是减少负重和保护髋关节，可以将髓关节固定在外展和内旋位。这种体位可使股骨头位于髋臼的中心。内旋和外展髋关节可通过佩戴支具或骨盆截骨的方法实现。
▲几乎所有患儿在短期内恢复良好。然而，长期结局取决于发病年龄及股骨头受累程度。6-8岁以下的患儿预后较好，可能因为其有更充足的股骨头重塑时间，并且8岁之前髋臼具有可塑性，并能与变形的股骨头相吻合，维持适配性。
（3）股骨头骨骺滑脱
▲股骨头骨骺滑脱：股骨头骨骺薄弱，向后、下移位滑脱，导致跛行及内旋受限。
▲典型患者为青春早期肥胖个体，有内分泌障碍的患儿发病率增加，比如甲状腺功能低下、生长激素缺乏、性腺功能低下。
▲平均发病年龄为女孩12岁、男孩13.5岁。男女患者之比约为1.5:1。20%-40%的SCFE患者为双侧受累。
▲患者可表现为急性髋痛和无法行走，通常见于小创伤后，但他们通常是在经历了数月不明确的髋关节或膝关节症状以及跛行后前来就诊，就诊时伴或不伴有急性发作。
体检时髋关节呈外旋位，局部疼痛，内旋、外展和屈曲活动受限。如果上述体征存在，则本病诊断明确。然而，临床表现常不明显，易漏诊。
▲注：无疼痛或者疼痛位于膝关节或大腿而非髋关节时，临床医生可能会忽视该诊断，延迟诊断可能加重滑脱程度。
▲注：在髋关节屈曲时同时出现外旋和外展是一项很有帮助的发现，尽管表现不一。
▲X线平片显示股骨骨骺明显向后移位，如同冰激凌从蛋筒上滑脱。
这类疾病应早期治疗，只要疑诊应立即转至骨科，进行针对性治疗。包括滑脱骨骺的复位，减少股骨头承重。不稳定（急性）SCFE 治疗的重点是避免缺血性坏死，避免软骨溶解，预防进一步的滑脱和矫正畸形。
（4）化脓性髋关节炎
▲儿童髋关节疼痛的一个较少见但严重的原因是化脓性关节炎，由于延误化脓性关节炎的诊断和治疗可能导致快速的关节破坏和长期并发症，在髋痛患儿评估时该病是“不能漏掉的诊断”。
▲化脓性髋关节炎的流行病学尚不十分清楚。早期发病峰值似乎出现在婴儿期最初几个月，总体平均发病年龄为3-6岁。和大部分感染一样，研究通常表明男孩比女孩更常受累。
▲化脓性髋关节炎患儿通常有发热且一般状况差，但偶尔临床表现更隐匿。新生儿和婴儿可能表现为易激惹及患肢假性瘫痪，甚至不伴发热。受累髋关节承重及活动时非常疼痛，所有患者都会强烈抵触这些活动。
▲通过超声引导下抽吸炎性髋关节液，并经血培养或滑液培养确定致病微生物可确诊。
▲治疗包括紧急引流和反复引流(部分病例)，以及抗生素使用，引流的目的是避免关节腔内压增加阻碍局部血流。
（5）骨髓炎
▲股骨或骨盆骨髓炎可有髋痛表现。骨髓炎应该尽快确诊，因为治疗延迟会增加不良结局的可能性。关节内(即关节囊内)的股骨近端骨髓炎常与化脓性髋关节炎有关。
▲骨髓炎的临床特征包括发热、局部疼痛和活动性降低。股骨近端是儿童骨髓炎最常见部位。骨盆骨髓炎罕见，通常也表现出髋痛和跛行。然而，骨盆骨髓炎患儿通常允许对疼痛髋关节进行小心操作，据此可与化脓性髋关节炎区分。近期使用了抗生素可能会改变骨髓炎的表现。
▲X线平片、骨扫描或MRI可为骨髓炎诊断提供有力证据。
▲尽管在骨髓炎早期病程中可见软组织水肿，但最初5-7日内可能观察不到骨改变。骨扫描的一个优势是能发现多病灶疾病，而这类疾病占儿科骨髓炎病例的7%，尤其是在新生儿中。在诊断骨髓炎时，MRI的敏感性和特异性都高于骨扫描，但花费更大且需要镇静，另外，骨扫描能检测多病灶疾病，因此，在选择检查方法时需要权衡这些利弊。
（六）骨样骨瘤
▲骨样骨瘤是一种相对常见的良性骨肿瘤。其特征是肿瘤呈一个可透射线的小瘤巢(直径通常<1-1.5cm)。
▲病灶产生高水平的前列腺素。除此之外，骨样骨瘤可能还会分泌骨钙素。
▲骨样骨瘤可发生于任何年龄，但大多数患者在青少年时期发病。
▲疼痛通常为夜间痛、钝痛，对NSAID治疗反应迅速。
▲在X线平片或CT上，骨样骨瘤可能表现为透亮区伴周围骨皮质增厚，或仅在骨扫描或MRI中明显可见。
▲未治疗的骨样骨瘤几年内可能自愈。切除瘤巢通常可消除疼痛。如果瘤巢没有完全切除，骨样骨瘤有可能复发。
参考文献
1. http://rad.desk.nl/en/p557dccf34fb1a/hip-pathology-in-children.html
2. Kim HT, Woo SH, Jang JH, Lee SG, Kim HK, Browne R. What is the usefulness of the fragmentation pattern of the femoral head in managing Legg-Calvé-Perthes disease? Clin Orthop Surg. 2014 Jun;6(2):223-9.
3. （美）Simon,R.R.戴国锋（译）.急诊骨科学-四肢骨折和损伤的急救处置[M].北京,人民军医出版社,2012.
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