股骨转子间骨折是指股骨颈基底以下、小转子下缘水平以上部位的骨折，是老年人的常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折高。老年人的转子间骨折常在骨质疏松基础上发生，股骨上端的结构变化对骨折的发生与骨折的固定有较大影响。转子部血运丰富，骨折时出血多，但愈合好，很少有骨不连发生。

身体失去平衡而跌倒时，负重侧下肢将承受过度外旋、内旋或内翻的传导暴力，或于跌地时大转子直接受力而导致股骨转子间骨折。老年人的股骨上端因骨质疏松而力学强度下降，骨折危险性明显增加。转子部受到内翻及向前成角的复合应力时，往往在小转子部形成高应力区，导致小转子或包括股骨距的蝶形骨折，或该部的压缩骨折，骨折近端嵌入远端，而将远骨折片内侧松质骨压缩，复位后可在远骨折端留下三角形骨缺损。小转子区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，复位后有明显的髋内翻倾向。

老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立或行走。局部肿胀压痛，伤肢外旋一般较股骨颈骨折明显，可伴短缩内收畸形。由于系囊外骨折且局部血供较丰富，伤后出血较多，加以患者多是老年人，应注意发生创伤性休克的可能。

1、Evans分类法

（股骨转子间骨折Evans分类法；A、Ⅰ型；B、Ⅱ型）

Ⅰ型：

指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方(小粗隆)。该型又分为四型。

（1）通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm。此型不仅稳定，且愈合快，预后好。

（2）大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿或稍许嵌顿(不超过5mm)，伴有轻度髋内翻畸形。此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定、预后好。

（3）于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端松质骨内。不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致很容易再次髋内翻，甚至持续牵引达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。因此属于不稳定型。此种特点在临床上常不被初学者所注意。

（4）粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定型骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。因此，在治疗上问题较多。

Ⅱ型

指骨折线由内上方(小粗隆处)斜向外下方(股骨干上端)，实际上是粗隆下骨折，易引起变位。主要是近侧端外展、外旋及前屈，而远侧端短缩及内收，这类骨折多需手术治疗。

2、改良Boyd分类法（kyleGustilo分类法）

（1）Ⅰ型无移位骨折，稳定。

（2）Ⅱ型有移位，伴小转子小块骨折，近骨折段内翻,稳定。

（3）Ⅲ型有移位，伴后内侧粉碎性骨折和大转子骨折，近骨折段内翻，不稳定。

（4）Ⅳ型转子间及后内侧皮质粉碎骨折，伴转子下骨折，不稳定。

Ⅰ、Ⅱ型骨折的后内侧支柱和股骨距保持较好的整体性，骨折面整复对合后能够支撑股骨上端的偏心载荷而不易发生塌陷。Ⅲ、Ⅳ型骨折后,转子部后内侧支持结构失去完整性,受载时骨折端内后侧易塌陷而内翻。

（改良Boyd分类法四型）

（一）EvansⅠ型骨折

治疗的基本要求是充分纠正和防止内翻移位。稳定的转子间骨折可采用牵引治疗。但老年患者可因长期卧床引起较多并发症，甚至导致死亡。因此，许多学者建议即使骨折稳定也应采用内固定，使患者能早期坐起和下床活动。不稳定的转子间骨折特别是后内侧支撑结构有严重损伤时，牵引治疗常难以防止髋内翻畸形，应选用较可靠的内固定治疗。

稳定的Evans Ⅰ型骨折，或BoydⅠ或Ⅱ型骨折，若做内固定治疗可考虑较简单的经皮三枚螺纹钉内固定。螺纹钉应倾斜度较大，最下一枚螺纹钉仍应紧靠股骨距和股骨颈内侧皮质或采用“V”形钉强斜度固定。手术创伤很小，尤其是前者，进钉的戳孔无需缝合，手术次日患者可坐起，2-3周后可用双拐下床做不负重活动。

不稳定的EvanⅠ型骨折，或Boyd Ⅲ、Ⅳ型骨折，应选用更加坚强的内固定，主要有以下两类。

1、钉-板类：

以动力性髋关节螺钉(DHS)为代表。

动力性髋关节螺钉是专门为股骨转子间骨折设计的内固定装置。贯穿骨折段的螺钉与安放在股骨上段外侧的钢板籍套简相连，加上股骨头上的载荷可分解为促使近骨折段内翻和沿螺钉轴线下压的两个分力，钉板的特殊连接方式可有效地抵抗内翻分力而保留使骨折线加压的轴向分力，从而保持骨折部的稳定性。理想的螺钉位置应在拉力骨小梁和压力骨小梁的交界处和股骨头的中心，并偏向股骨颈的内侧。如局部有严重骨质疏松，螺钉易于失稳而导致内固定失败。

2、髓内固定装置：

如Ender钉、Gamma钉、PFN钉、PFNA钉等。

髓内固定装置的主要优点是降低了弯曲力臂的长度，因而降低了作用于固定装置上的弯矩,提高了装置的稳定性。

（1）Ender钉

Ender 钉需在X线片透视指引下，将几枚(一般为3枚)可弯曲成弧形的钢针从股骨内倮打入髓腔，穿过骨折线到达股骨头部。优点为不需切开骨折部、创伤小、操作比较简便、手术时间短。但Ender钉控制旋转的能力不完全可靠。

（2）Gamma钉

Gamma 钉是由Zickel钉演化而来。它由一根近侧粗、远侧细的髓内针和一枚通过髓内针插入股骨颈部的拉力螺钉组成。根据髓内针远端有无交锁螺钉，又可分为动力型和静力型。Gamma钉控制旋转的能力比较强。

（3）PFN钉

PFN 钉是由国际内固定研究学会(AO/ASIF)设计的，其具备Gamma钉力臂短，弯矩小及动力加压的优点，同时还增加了防旋的髋螺钉，颈内双钉承重，增加了防旋、抗拉、抗压能力，远端的凹槽设计减少了应力集中造成的再骨折。但对于严重骨质疏松患者，愈合过程中可能出现髋内翻，承重的拉力钉可能出现退钉，防旋钉也可能切割入关节腔。因此在手术时需要获得更好的复位，对两枚螺钉的位置分布也有很高的要求。

（4）PFNA钉

PFNA 钉是在PFN基础上改进而来的，主钉顶端6°的外翻弧度使主钉可以顺利插入髓腔，近端部分由螺旋刀片替代了传统的拉力螺钉，可同时达到抗旋和稳定支撑的作用。

二、EvansⅡ型骨折

远骨折片有向上内移位的强烈倾向，牵引或一般的钢钉固定均较难控制。如患者全身情况允许，以切开复位内固定为宜。

术前可先做胫骨结节牵引，全身情况稳定后尽早手术。内固定可选择钉-板固定(包括各种角钢板)、Zickel钉固定或长短2枚相对重叠的梅花形髓内钉固定。后者安放较简易，可在显露骨折线后先向近骨折段逆行击入一枚较长的梅花形髓内针，然后整复骨折，将上述髓内针向远骨折段顺行击入。再用一枚较短的梅花形髓内针与第一枚髓内针对合后击入以充满股骨近段髓腔。术后可做皮肤牵引或穿用“⊥”形鞋，以防止肢体旋转。3-6周后持双拐下地做不负重活动。

1、全身并发症

伤后应注意防止创伤性休克，老年患者应加强预防肺炎、压疮、尿路感染等因长期卧床所致的并发症。如手术治疗，术后应尽早坐起和下床做不负重锻炼。

2、局部并发症

转子间骨折很少发生骨不连，但髋内翻畸形的发病率很高。如果内固定欠坚固，不稳定型转子间骨折再移位的可能也较大，因此应重视内固定的选择。一旦发生较严重的髋内翻畸形且明显影响行走功能时，需考虑截骨矫正手术。

1、去除牵引后，患者可在床上活动关节，叮嘱患者积极锻炼股四头肌，在适度锻炼1-2周后，可下床患肢不负重活动。

2、术后1周及牵引期间，应平卧，尽量不要侧卧于患侧，侧卧于健侧两腿间垫枕垫，平卧时在大腿间夹一枕垫等，防止髋部内收畸形。术后2周后及解除牵引后就可以侧卧于患侧。

3、行手术内固定的患者，术后第1天指导患者行股四头肌舒缩及踝关节屈伸等活动。切口拆线后可扶拐或者助行器离床活动，患肢不负重直到骨折愈合。