研究结果：

60例非结构性心脏病室早的来源（消融术后证实）

1. RVOT：52%（31/60）

2. 其它部位来源：37%（22/60）

• LVOT 9例

• 右室非RVOT 3例

• 左室后间隔 4例

• 二尖瓣环 3例

• 主动脉窦 2例

• 肺动脉瓣 1例

• 无法确定来源 7例

A图：室性早搏的形态：II、III、 aVF导联高尖R波，移形于V4导联

B图：左上图——右前斜，右上图——左前斜，下方分别为对应消融导管的位置

主动脉窦起源的室性早搏导管消融影像——消融靶点

II、III、 aVF导联高尖R波，V1导联呈现rS

影像学靶点：

在长鞘支撑下，将ST导管做了一个弯，在肺动脉左窦通过标测消融导管打入造影剂，以显露肺动脉窦的形态

标测的方法分为激动标测跟起搏标测，其中激动标测是最为重要的。

消融导管的最早的部位比体表的提早了38ms

II、III、aVF导联高尖R波，V1导联呈rS

移行比窦律略早，室性早搏的宽度132ms

影像学靶点：

长鞘支撑下，ST导管打弯，推注造影剂，右前斜的体位下，未找到非常理想的靶点，在左前斜体位下，终于在右冠窦内标测到比较好的靶点。消融后手术成功。

肢体导联：I导联呈宽大畸形rS波，II、III导联高大R波

 aVR、aVL导联呈S波，aVF导联高大R波，V1、V2导联QS波，V3导联变为R波

V4 -6导联出现有切迹的高大R波

avF导联及V1导联：V1导联室早的QRS波呈RS形，R波相对窦律R波更高

由室早心电图考虑室早并非来源于右室流出道起源，考虑为主动脉瓣上，于是到左冠窦去标测这个病灶。

室速靶点图：

利用异丙肾上腺素，右室心尖部起搏诱发的室性心动过速

V1导联提示早搏比体表的QS波提前22ms

标测及消融过程

静滴异丙下于RVA S1S1、S1S2（450ms/410ms-350ms）均能稳定诱发VT，频率170bpm.

蓝色SMARTTOUCH 标测消融导管于LCC前上部标到较理想靶点，较体表心电图提早22ms，单极QS形，经导管推注造影剂，证实靶点周围无冠脉开口，43度30瓦放电10s内VT终止，巩固放电120s。异丙+原诱发程序不能诱发VT，手术结束。

靶点影像（动图已遗失）

患者：女性，68岁。

主诉：胸闷、心悸伴双下肢浮肿一周余。

简要病史：高血压病史20余年，糖尿病史5年余，2015年12月CAG示冠脉三支病变，LAD弥漫性钙化狭窄伴瘤样扩张，近段狭窄85%，LCX狭窄70%，LAD植入支架一枚，半年后复查造影支架无管腔丢失。平时强化药物治疗。

门诊ECG：窦性心律，频发室性早搏。

24hHolter：

• 全程窦性心律

• 24H总心搏数89882次，最低心率57bpm，最高心率77bpm，平均68bpm

• 房性早搏2次，室性早搏31488次，室早二联律631个，三联律709个，短阵室速5次。未见ST-T改变。

• 室性早搏负荷35%。

心脏彩超：

体表心电图:

经典的室速图形：I、V5、V6导联呈rS波，II导联r波低平，III、aVF导联呈qR波，V1 -4导联R波

该患者室性早搏治疗策略

临床症状——心悸、胸闷，心脏扩大，心功能不全

药物治疗：患者存在冠心病，心功能不全

• 胺碘酮——改善症状，有效，但长期服用副作用大

• 美西律、普罗帕酮、索他洛尔，均有增加死亡率风险

介入治疗：导管消融

• 效果好（有效率80%以上）

• 微创

• 较为昂贵

患者冠心病、心功能不全，可选择的药物不多，且副作用明显，最后建议患者行导管消融术。

心电图（12导联）：

II导联呈rs，I、aVL导联呈rS，III、aVF导联呈qR波

心电图（室早宽度）：

QRS波宽度192ms

消融靶点电图-激动标测：

早搏比体表的QS波提前15ms

心电图（P电位，术后）：

靶点处可看到明确的P电位

消融过程中室速发作：

图形与自身室速一致

三维消融靶点图：

左：右前斜30°          右：左前斜45°

RAO消融导管定位：

右室流出道与左室流出道仅隔着一个室间隔，所以临床上有时看似右室流出道起源的室早，可能不成功，要到左心室流出道，右冠窦、左冠窦去标测

其中在乳头肌起源部位的室性早搏，因导管难以固定，比较难消融