肿胀，窦道，可见病灶已治愈
如果患者的年轻恒牙有肿胀、可见病变、缺损以及与根管相关的窦道，在进行再生性牙髓治疗之前，必须首先解决这些问题，引流、消毒、治疗和封闭，以形成持久的密封屏障，以防止微生物微渗漏到根管中。这是因为，如果不能防止微渗漏和对根管进行充分消毒，这将影响愈合并可能导致失败。如果在初始治疗后出现任何这些并发症，可以提供再生性牙髓治疗，但必须认识到结果可能无法预测的。再生性牙髓治疗后，根尖周病变的大小可能会缩小，但根尖周组织不太可能完全愈合。
牙本质壁薄的年轻恒牙
年龄在6-9岁、牙本质壁较薄的年轻恒牙最有可能从再生性牙髓治疗中受益，因为再生性牙髓治疗可以通过增厚牙本质壁来促进牙根继续发育，从而加强牙齿以抵抗应力过载折裂。因此，对于已经有足够厚的牙本质壁的患牙，提供再生性牙髓治疗没有明显的益处。所以，如果牙髓坏死或有不可复性牙髓炎，可能发生坏死，牙本质壁较厚，最理想的治疗方法是根尖屏障术，而不是再生性牙髓治疗。
牙髓坏死或不可复性牙髓炎
再生性牙髓治疗的目的是从根管中清除坏死和感染的组织，对根管进行消毒，并通过开放的根尖孔刺入根尖周组织，将血液引入根管，使根管血运重建。然后，在根管内添加支架或生物因子来促进牙髓样组织的形成，使矿物质继续沉积以增厚牙本质壁并促进年轻恒牙的牙根生长。因此，对于牙髓没有坏死或没有发生不可复性牙髓炎的年轻恒牙，不需要进行再生性牙髓治疗，这些牙齿更有可能从根尖诱导成形术中获益。
牙齿松动度正常且可修复/冠根折
外伤后牙齿松动且动度过大，或因冠缺失或冠根折而无法修复，预后较差，单靠再生性牙髓治疗无法挽救的，应采用创伤学指南建议的治疗方法。
牙齿未脱位并在15 min内再植的患牙
牙髓医生或儿科牙医在遇到牙齿脱位的孩子进行紧急牙科检查时，发现脱位恒牙没有被清洁并立即再植，这是令人沮丧的。脱位的乳牙不应该再植。虽然许多文章讨论了各种保存脱位牙齿介质的好处，但脱位的恒牙不应该保存在口腔以外的介质中。再植的脱位恒牙会出现并发症：根尖周透射影、牙根外吸收等，这些可以通过立即重新植入恒牙来减少，特别是在脱落后15分钟内。
根尖孔敞开宽度大于1.1mm且出血可充满根管
再生性牙髓治疗后，25%的治疗失败是由于没有出血，这是因为未能完成足够的根管内血运重建。血液从根尖周组织流入根管并充满根管空间对于血运重建至关重要。如果没有足够的血液供应，就无法进行血管重建，也无法形成新的替代性牙髓样组织，使年轻恒牙牙髓活化，进而使牙本质壁矿化并促进牙根继续发育。
在成熟的牙齿中，封闭的根尖孔对牙髓的血液供应非常少。因此，当根尖孔闭合或即将闭合时，不应行血运重建术。事实上，已经证明根尖孔必须是敞开的，而且越宽越好，以保证足够的血液供应，使根管内的牙髓活化。一项对人中切牙再植的研究表明，牙髓血运重建术的成功需要超过1.1 mm的根尖孔宽度。有研究人员使用k锉来扩大成熟恒牙的闭合根尖孔的大小，但这有器械尖端在根尖周组织内折断的风险。此外，器械扩大根尖孔可能是一个多余的措施。这是因为如果根尖孔几乎闭合，牙本质壁很可能是相当厚的，不太可能受益于再生性牙髓治疗所带来的牙本质壁增厚和加强牙齿以防折裂。
根管可充分消毒
再生性牙髓治疗失败时，14%的失败是由于持续感染，这也可以解释为未能充分清除根管中的坏死和感染组织。根管内放置氢氧化钙或浓度为0.1 mg/ml的含有环丙沙星、甲硝唑、米诺环素的广谱三重抗生素糊剂1-4周可有效完成根管消毒。潜在的坏死和感染组织使用手用锉和机用锉以及20ml 1.25%的NaOCl冲洗，然后用17%的EDTA冲洗，并用生理盐水冲洗。当然，如果根管内有无法到达的感染和坏死组织残留物，这些是潜在的感染源，如果它们不能被清除，根管就不能得到充分的消毒。如果不能对根管进行充分的消毒，再生性牙髓治疗很可能会失败，并且会出现肿胀、脓肿和疼痛等症状。因此，对于牙髓坏死的年轻恒牙，如果根管不能得到充分的消毒，则应行根尖屏障术。
试行再生性牙髓治疗的病例选择标准的概述
病例选择标准是一项正在进行的工作，因为再生性牙髓治疗的局限性仍在探索中。以上讨论的再生性牙髓治疗病例选择标准总结于图1。
图1 试行再生性牙髓治疗的病例选择标准
年轻恒牙的牙髓治疗方法的鉴别诊断
选择年轻恒牙最合适的牙髓治疗方法取决于病例选择标准、牙髓处于活髓或非活髓，或者不可复性牙髓炎伴牙髓活力测试持续无反应，以及牙根的发育阶段。这是因为即将发育完成的年轻恒牙，其牙本质壁厚而坚固，能够更好地抵抗牙齿折裂。然而，处于发育早期的年轻恒牙，牙本质壁薄而脆弱，更容易折裂，这些脆弱的牙齿最受益于再生性牙髓治疗，以使牙本质继续形成来加强牙齿。因此，再生性牙髓治疗并不总是年轻恒牙的最佳治疗方法，应通过鉴别诊断，在根尖屏障术、根尖诱导成形术、常规根管治疗、Cvek部分活髓切断术和再生性牙髓治疗中选择成功率最高的最合适的治疗方法(图2)。
图2 选择适当牙髓治疗的流程图
根尖屏障术
根尖屏障术的目的是清除年轻恒牙的坏死牙髓，有效消毒根管，并用氢氧化钙、MTA或生物陶瓷牙根修复材料封闭根管，形成钙化屏障以帮助保留患牙。一项比较MTA和Endo sequence生物陶瓷材料用于根尖屏障术效果Mate分析显示，这三种生物材料的根尖屏障术成功率都在90%以上，比氢氧化钙80%的成功率高10%。使用氢氧化钙进行根尖屏障术的一个缺点是需要多次复诊更换氢氧化钙，而MTA只需一次。然而，根尖屏障术的客观局限性在于它不能促进年轻恒牙牙根的发育，从而不能增加牙本质壁的厚度来加固牙齿。因此，对于牙髓坏死的年轻恒牙，牙根牙本质壁已经足够厚，可以抵抗折裂，根尖屏障术是一种最佳的牙髓治疗方法。但是，根尖屏障术并不是治疗牙根牙本质壁非常薄的脆弱的年轻恒牙的最佳方法，因为根尖屏障术不能使牙根牙本质矿化厚度增加，从而加强牙齿抵抗折裂的能力。
根尖诱导成形术
根尖诱导成形术是一种从有活髓的年轻恒牙的根管中去除冠部受损牙髓的治疗方法。为了防止坏死/感染/不可复性牙髓炎的扩散，必须切除浅表受损和/或感染的牙髓，以使剩余的活髓、未感染和未发炎的牙髓继续成熟和牙根的生理发育。根尖屏障术和根尖诱导成形术无法在同一颗牙齿上进行比较。这是因为与上面讨论的根尖屏障术不同，根尖诱导成形术是一种活髓盖髓治疗，而根尖屏障术是一种非活髓的(坏死牙髓)治疗。根尖诱导成形术保存了活髓的活性，使牙根继续发育和增厚，从而增强了牙齿的抗折断能力。所以，由于牙髓仍然有活性，并且能够使牙根牙本质矿化，因此也没有合理的理由进行再生性牙髓治疗或常规的根管治疗。前牙和后牙根尖诱导成形术的远期成功率在82.5% ~ 96.4%之间。
Cvek部分活髓切断术
Cvek部分活髓切断术是一种活髓的治疗方法，它是指去除冠部2mm的损伤牙髓。切除表面受损的牙髓使剩余的生活牙髓继续生长成熟和牙根的生理发育。Cvek部分活髓切断术与根尖诱导成形术相似，都是切除部分冠部牙髓，在年轻恒牙的牙根部留下有活性的健康牙髓，唯一的区别是使用Cvek部分活髓切断术清除牙髓量固定为2mm，而根尖诱导成形术的部分活髓切断的量可以根据临床医生的技术和由于龋病或折裂的大小和位置对年轻恒牙的损害程度来减少或增加。Cvek部分活髓切断术的远期成功率可超过93% 。
对于大多数牙髓疼痛和/或坏死的成熟牙齿，治疗首选是常规的非手术根管治疗。这是一种针对坏死牙髓和不可复性牙髓炎的成熟牙齿的治疗方法，它使用器械、冲洗剂和螯合剂来清除感染组织，并通过清洁、成形、封药和充填来消毒根管。非手术根管治疗后的牙齿远期存活率大于86%，非手术根管再治疗后的牙齿存活率大于78%。
再生性牙髓治疗
这是一种针对坏死牙髓和不可复性牙髓炎的治疗方式，清除根管内组织，消毒根管，通过开放的根尖孔刺入根尖周组织，将血引入根管并使其再血管化。此外，它在根管内置入了一个支架或生物材料，以促进牙髓样组织的形成，进而使矿物质持续沉积，以加强牙本质并促进年轻恒牙的牙根继续发育。在一项比较血运重建术(BCR)、富血小板血浆(PRP)和富血小板纤维蛋白(PRF)的研究中发现，RPR和PRF在实现根尖孔闭合或根尖孔缩小、根尖周组织愈合和牙根延长方面成功率更高。在Prasad等人的病例报告中，只有使用PRF治疗的切牙中才会形成根尖钙化桥。
再生性牙髓治疗的结果可能会有很大差异，从高达97%的总存活率和愈合率来看，如果以20%的影像学变化作为分界点，只有16%的牙根延长和40%的牙根增厚。Tong等人的Mate分析和系统综述认为，已发表的研究中仍存在许多盲区，目前已发表的证据无法就再生性牙髓治疗结果的可预测性提供明确的结论。此外，Torabinejad等人的Mate分析和系统评价认为，该文献中缺乏直接比较MTA和再生性牙髓治疗的高质量研究。在既往治疗过的年轻恒牙中使用再生性牙髓治疗尚无共识，因为在长期随访中，5颗再治疗牙齿表现出部分或完全的根尖孔闭合。对于再生性牙髓治疗失败的病例，可选择包括根尖屏障术或再次再生性牙髓治疗。再生性牙髓再治疗成功的案例有3例(Chaniotis,2017)和1例病例报告(Nosrat等人，2021)。
再生性牙髓治疗具有独特的潜在优势，能够使年轻恒牙的牙根继续发育，从而有可能终生保留患牙。然而，如果常规根管治疗，Cvek部分活髓切断术，根尖诱导成形术，根尖屏障术这些治疗比再生性牙髓治疗更有可能使患者受益时，应该选择这些治疗。
结论：再生性牙髓治疗的禁忌症、注意事项和优势
即使从业者和研究人员的知识差距减少，再生性牙髓治疗仍持续备受关注。因此，牙髓医生最终的决定和选择，必须基于他们自己的技能和知识，以及患者、他们的父母和监护人的意愿来治疗他们受损牙齿。
为了保持这篇综述的简洁和公正，突出再生性牙髓治疗的优点、缺点和不足之处。表2总结了再生性牙髓治疗的一些已知优点，表3总结了再生性牙髓治疗的一些实用提示、禁忌症和注意事项。
表2 再生性牙髓治疗的优点
它是替代根尖诱导成形术的根管血运重建治疗方法
它具有长期保存脆弱的年轻恒牙的潜力，通过牙根继续发育来增厚根管壁以有助于保护其免受折裂
它可使根尖周病变愈合并使根尖继续发育
它可以恢复牙齿感觉
它可以防止儿童和年轻人的恒牙缺失导致他们终身需要种植牙、固定桥或活动义齿
表3 再生性牙髓治疗的禁忌症和注意事项
不要为发育完成的牙齿提供再生牙髓治疗，因为大量文献已经证实传统的牙髓治疗具有更好的预后
试行再生牙髓治疗之前，考虑是否可以通过根尖屏障术或传统的非手术根管治疗来治疗牙髓坏死的年轻恒牙
无法对根管进行充分消毒，就有可能将感染和坏死组织扩散到邻近组织
切勿使用全力或未稀释的消毒剂。次氯酸钠(NaOCl)浓度必须稀释到1.25%以下，且必须持续强吸以防止其渗漏，因为其对有活性的根尖周组织有毒性化学损伤的风险
仅清除管内坏死或感染组织。
切勿使用手用锉或机用锉去切削根管壁或扩大根尖孔，因为这可能会削弱薄的牙本质壁，从而导致牙齿折裂
不要让根管空置，因为如果出血不能充满到整个根管，血运重建将失败
切勿将供者血液置于根管中，切勿将未锚定的外源性干细胞加入根管中，因为这可能会对健康造成严重的危害
千万不要将MTA填塞到釉牙骨质界以下，因为它会阻止薄弱的牙齿折裂点处的牙本质再生
为防止后续牙齿变色，考虑避免使用米诺环素进行根管消毒
考虑使用Biodentine或其他生物材料作为白色MTA的根管内屏障替代物
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