证据有三：一是停用药物导致血栓风险升高，可导致死亡。2673例停用抗凝药物的拔牙患者有22例发生血栓事件，其中6例死亡；而在5431例不停药的患者中，仅有31例需要局部止血措施以外的治疗方式，但无死亡病例。二是术前停药和不停药，拔牙后出血事件的发生率差异无统计学意义。

三是大样本研究表明口服抗栓药物的患者不停药拔牙的安全是可控的。术后出血通过局部止血措施就能处理，个别患者需要局部措施以外的止血措施，但不引起死亡。

（1）口服抗血小板药物

抗血小板药物以阿司匹林为例，服药目的分为一级预防和二级预防。由于以一级预防为目的的用药患者短期内停药血栓风险低，故有学者认为作为一级预防服用时，拔牙前可以停服抗血小板药物。当作为二级预防使用时，其减少严重心血管事件发生率的效果更确切，因此建议在接受牙科手术时继续应用。

应用双联疗法的患者拔牙术后出血率较单一药物高。但如果停药，这类患者发生血栓的风险更高。

因此共识主张，对于服用抗血小板药物的患者，拔牙前无需停药。

（2）口服抗凝药物

口服抗凝药可分为维生素K拮抗剂类抗凝药 （VKAs），以华法林为代表，以及非维生素K拮抗剂类抗凝药，也称直接口服抗凝药（DOACs）如达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。服用抗凝药物的患者术后出血的风险较抗血小板药物高，出血事件严重的往往是服用抗凝药物的患者。

1）VKAs

因为抗凝药物联用抗血小板药物可导致出血风险增加，除非在机械瓣膜置换、急性冠脉综合征或是近期行过冠状动脉支架植入或冠状动脉旁路移植术等，联合应用收益明确或收益大于出血风险时可联用抗血小板药物，否则华法林尽量避免和抗血小板药物同时应用。

服用华法林的患者应密切监控其国际标准化比值（INR），因为华法林在诸多疾病中的INR目标值也在拔牙安全INR范围内，因此指南也建议接受VKAs治疗的患者，接受牙科手术时继续应用。

2）DOACs

尽管目前不同研究结论还不一致，但整体上认为服用NOACs的患者较服用华法林的患者拔牙术后出血率更低。目前多数研究认为口服NOACs类抗凝药患者接受拔牙手术时无需停药，出血事件通过加压止血、缝合、生物止血材料应用和伤口再处理都能解决。

拔除1~3颗牙齿是极低出血风险的手术。而拔除大于3颗牙齿或口腔软组织切取活检为中高风险。另外，一些复杂牙如死髓牙、阻生智牙、埋伏牙的拔除过程需要翻瓣，也会带来更大的创伤，导致出血风险的增加。因此，当患牙拔除难度大，需要翻瓣、去骨时可选择单颗、多次拔除以降低出血风险。

预防性使用抗生素能减轻患者拔牙后感染和干槽症的风险，但术前使用抗生素可能导致口服抗栓药物患者拔牙术后出血的风险升高；如口服抗栓药物患者联用阿莫西林拔牙后严重出血，或联用克拉霉素、红霉素或甲硝唑时出现其他部位的出血。这可能和抗生素干扰肠道菌群从而影响了维生素K摄入有关。

另外一些基础病用药如心血管用药胺碘酮、阿托伐他汀、辛伐他汀、比索洛尔、氨氯地平；抗癫痫药物如丙戊酸钠、氟西汀；抗真菌药物如氟康唑等可与抗凝药物相互作用增加出血风险。是否会增加拔牙术后出血需要注意观察。

炎症与口服抗栓药物患者拔牙术后出血风险升高相关。患牙周炎或拔牙术区急性感染史以及拔牙同期的急性炎症是该类患者拔牙术后出血的危险因素。此外，高龄（>75岁）是术后出血的危险因素，当伴有一些全身疾病如恶性肿瘤、肝脏疾病、糖尿病、肾功能不全时，其发生拔牙术后的出血概率提高。

因此，拔牙前应首先控制口腔炎症，既可以减少拔牙时抗生素的使用需求，也可以避免炎症带来的出血风险。对于伴发的系统疾病，应当首先予以积极处理，待其控制良好之后再行拔牙手术。术前应尽量避免使用抗生素，而以术中无菌操作、减少操作时间、术前术后加强口腔护理等措施以降低感染风险。

口服抗栓药物的患者多是有心血管疾病的老人，拔牙可能诱发心血管疾病发作或加重，所以要在心电监护下完成拔牙以保安全。

一般情况采用含肾上腺素的阿替卡因进行局部浸润麻醉，其中的肾上腺素具有缩血管作用，可在一定程度上减少出血。神经阻滞麻醉是服用抗栓药物患者拔牙术后出血的危险因素，尽量避免。如无法避免，则应熟练掌握解剖位置熟练操作，以避免带来额外的出血风险。

将手术安排在早上可以更好地对口服抗栓药物患者进行监测，延长留观时间，以便及时处理出血并发症。服用NOACs类药物的患者可把手术安排在药物浓度低谷期；或当天前半天不用药，可在在拔牙术6h之后再服药。

也有专家建议，不干预 NOACs类药物的使用，而加强术后观察和止血措施，如辅助使用明胶海绵等预防出血，未见严重出血事件发生。

拔牙术后常规嘱患者咬棉球有效压迫止血30 min。对压迫30 min伤口仍有活动性出血时，通过延长30min压迫时间就能解决超过60%的出血事件。超过99%的患者通过局部止血措施即可达到止血，仅有极少数患者需要住院治疗。

个别复杂拔牙如埋伏阻生牙，需要翻瓣暴露视野，术后软组织损伤较大，因此拔牙后需进行缝合止血。

加强术后观察，出血后及时处理。告之患者术后注意事项，包括避免吸吮、吐痰、用力鼓漱等动作，宜进温凉饮食，术后适当冰敷，避免剧烈运动和减少说话频率等。

3.注意止痛药增加出血风险