导读：

在以往相当长的一段时间里，口腔美学修复手段长期被全冠修复所主导，不同的只是全冠制作材料及工艺的差别和医师间技术水平的异。尽管一个良好的全冠修复可以达到颜色与形态改善的美学目的，但其牙体预备量较大，有时甚至伴随牙髓及牙龈的损伤，一直令医师与患者所苦恼。而近年随着口腔材料学、生物力学、技工工艺学等学科的不断发展，新的治疗模式不断涌现，为口腔美学修复手段的扩充和应用提供了科学的基础和广阔的空间。

目前，仿生、仿真、微创、舒适的美学修复理念已经逐渐深入人心，长时间占据主导地位的全冠修复，已不再单独承担恢复前牙牙体缺损功能与美观的主要角色。漂白治疗、树脂充填和全瓷贴面等方法因其更符合生物学原则的优势，正逐渐成为美学修复的主要手段和有益补充。但每种治疗方法都有相对应的临床指征。在面对具体病例时，如何恰当地选择治疗方案，成为很多美学牙科医师的困惑。

以下结合临床工作中的数个具有代表性的实际病例，与大家共同探讨美学牙科的适应证选择。

【类型一：简单修形】

患者男性，20岁，就诊原因为38智齿冠周炎。临床检查发现除冠周炎问题外，上前牙形态不对称，影响美观，11、21颈部龈缘水平基本一致，21切缘较11长约1.5mm，且呈不均匀磨耗，11较21轴向倾斜度略大（图1A、B）。

生活中，这类因牙齿形态缺陷而造成的美观问题并不少见，但因为牙齿不存在龋坏或牙髓炎症等病变，多数患者往往没有进一步的美学改善意识，很少主动就诊；但如果患者能接受医师的建议，对牙齿外形进行一定的调整，则会获得明显的美学改善。

在解决了该患者冠周炎的主诉问题后，我们希望针对患者的前牙美学缺陷进行一些调整。患者上前牙虽然存在中切牙长度差异和切缘的不均匀磨耗问题，但排列整齐，色泽正常，所以我们建议可以尝试采用机械磨改修形的方法来达到改善美学效果的目的。经过与患者的进一步沟通交流，患者意识到仅通过简单的形态调改而非治疗过程复杂且费用昂贵的修复方式，即可以让他的微笑更加灿烂，便欣然接受了我的美学建议。

在临床操作中，医师不仅要对患牙牙齿的解剖外形、年龄化的磨耗特征、牙列美学等有深入的认识，还需要具备一定的临床形态修整技巧。调磨时，应该尽可能对最终的形态有一个预先的设计，每次少量打磨、谨慎调整，术后细致抛光与脱敏。患者对最终效果非常满意，甚至超过了其预期（图1C、D）。

临床中还有一些由于牙齿体积过大而影响形态效果的病例，在面对此类病例时，我们也可优先考虑机械磨改的方法，通过调整牙齿切缘长度、切角外展隙及轴角位置等，改变牙齿的比例，以最终改变牙齿的视觉大小。采用机械磨改修形的方法，牙体预备量少，术后牙体牙髓并发症发生的几率也小，最大程度地保留了自然牙的表面质地、纹理及色泽等个性化特征，不失为此类病例达到美学改善的一个优先选择。

类型二：死髓牙漂白

患者女性，22岁，就诊原因为右下前牙变色，影响美观。5年前下前牙曾受外伤。检查见：21死髓变色牙，牙齿完整，余牙颜色正常。方案：根管治疗+根管内漂白+纤维树脂桩核（图2A、B）。

本病例在完成根管治疗后根管口以下预作玻璃离子封闭处理，然后髓室内封入内漂白药物（Opalescence Endo，Ultradent）进行漂白，每次封药3天，共两次，并适当过度漂白以抵消后期的反弹复发。

临床中外伤导致牙髓受损，牙冠变色的病例经常遇到，以往多数医师会采取根管治疗+桩核+全冠修复的治疗方式，一方面改善牙冠颜色，另一方面加强牙齿的强度以防止劈裂。但经过对大量临床病例的长时间观察发现，并不是所有的死髓牙齿都需要进行这种牙体制备量较大的全冠修复方式。

对于承受咬合力较大的后牙来讲，全冠保护很有必要，但对于仅行使咬切功能的前牙来讲，全冠的牙体组织磨削量就显得过多，从而导致牙釉质和牙本质的进一步丧失。因此，我们可以通过内漂白来进行牙齿颜色的改善，应用纤维树脂桩核修复的方式来达到增加牙齿抗力的目的，此方法尤其适应于开髓孔周围牙体组织结构完整的前牙病例。

近些年，牙齿漂白在口腔美学中的应用越来越多，也逐渐被更多的临床医师所接受，已经成为美学修复中不可缺少的一种辅助治疗方式。

类型三：断冠再接

患者女性，8岁，主诉：右上前牙外伤半小时。检查见：11冠折约1/2，露髓。唇侧与腭侧断面均位于龈上，劈裂片段相对完整。治疗方案：11根尖诱导成形术后，断冠直接树脂粘接复位（图3A~D）。

此病例中患者年龄较小，患牙为年轻恒牙、髓腔宽大、根尖孔未闭合，牙位不稳定且软组织正在发育成熟期，因此无法采用根管治疗后桩冠修复的方案。如果断冠丢失，则可常规采用复合树脂充填。庆幸的是患牙断裂部分保存完整，且断缘均位于龈上，因此为断冠再接方案的实现提供了可能。

本病例11根尖诱导成形术后，将断冠的断缘与牙齿的断缘部分进行边缘形态制备与全酸蚀处理后，再用树脂（Variolink Veneer，义获嘉）进行复位粘接，在折断线处覆盖一层一定厚度的复合树脂加强粘接强度。此操作过程用时较短，程序简单，患儿能良好配合，也容易获得与天然牙比较协调的色彩效果，最大程度上恢复了形态与功能的过渡性要求。治疗后此患牙仍存在一定的强度缺陷，有学者建议用瓷贴面支持再粘接的牙齿碎片，但此病例作为过渡性治疗已经足够。

本人认同这样一个观点：牙齿完整健康的生理性表现是源于生物、机械、美观各参数间的平衡，修复的手段应该有助于制作出与下方牙体组织的机械性、生物性及光学性更匹配的修复体，而并不是最强的修复体。而经过处理再粘接后的牙齿断片，具有比修复材料更优异的匹配性和理化性能，因此断冠再接术是年轻恒牙外伤后除传统复合树脂修复外的又一实际选择。

类型四：过小牙树脂贴面间接修复

患者女性，25岁，主诉：前牙外形不美观。检查见：12锥形过小牙，基牙颜色正常。治疗方案：树脂贴面间接修复（图4A~D）。

此病例既可以采用树脂直接充填，也可以采用间接贴面修复。间接贴面修复既可以选择瓷材料也可以选择树脂材料。本患者有较高的美学诉求，但希望采用较经济、最舒适的治疗方案，于是决定采用不做任何牙体预备，直接取模进行间接树脂贴面修复的方法。间接树脂贴面材料选择了Micerium（美塑）美学树脂，其产品色彩选择丰富，且有良好的操作性、强度和抛光效果。修复体试戴时已显示与邻牙良好色彩协调性。

树脂间接贴面修复与直接充填相比，其直接在模型上操作，椅旁操作时间较短，患者感受更舒适；医师更容易解析牙齿表面的形态纹理，对修复体边缘密合度，邻接关系、表面形态与纹理、光泽度等方面的掌控更加有把握；而且通过口外操作，也在一定程度上有效避免了聚合收缩的问题。

间接树脂贴面与瓷贴面相比，尤其是相对于无预备瓷贴面修复，修复体边缘更容易获得良好的边缘形态过渡和边缘色彩融合，粘接后的边缘抛光也容易操作，治疗费用相对经济，但后期需要定期维护与抛光；而无预备瓷贴面的边缘过渡处理、粘接及抛光都是难点，但后期的色彩稳定性更好。

每种修复方法都有其优缺点，我们要根据患者的美学诉求、基牙基础、材料性能和最终患者的经济基础，给出最适合患者本人的治疗方案。

类型五：过小牙直接树脂充填修复

患者女性，23岁，主诉：前牙外形不美观。检查见：12、22过小牙，颜色正常。治疗方案：12、22直接树脂充填修复（图5A~C）。

复合树脂是牙科修复中最常用的材料，诊疗中要做到与邻牙颜色相近较容易，但要达到色彩的高度仿真，尤其是前牙，则具有一定的难度。随着美学要求的不断提高和对树脂研究的逐步深入，新型美学修复用树脂材料应运而生。具有与天然牙釉质折光率相近的釉质树脂、具有荧光效果的牙本质树脂、乳光树脂及特殊染色树脂的出现，使很多原本须通过全冠或间接瓷贴面修复才能完成的美学病例，借助于医师良好的三维分层树脂堆塑技术，取得了较好的美学效果。

　 一个修复病例的成功是从最初的修复设计开始的，术前制作蜡型和术中应用硅橡胶导板，保障了修复体舌侧良好的形态，直接影响最终美学效果。传统的选取单一色或双色树脂材料充填修复的时代已经过去，现可根据患牙的个性化特征，如乳光、荧光、半透性、明暗等来选择不同的树脂，运用多层材料的组合，可重塑自然牙齿的色彩层次，达到美学修复的目的。

在本病例的操作中，选用了Micerium（美塑）中度通透性的牙釉质树脂UE2、牙本质树脂UD2、UD3、乳光树脂OBN和强化树脂IWS，分层堆塑而成，最后行形态修整、纹理制作和打磨抛光。术后呈现的色调、色彩层次及形态纹理与周围牙齿非常匹配。

因此，在进行树脂美学修复时，首先需要正确地认识和解析自然牙齿的色彩层次，将不同的色彩层次与树脂材料一一对应，然后采用娴熟的堆塑技巧，控制每层树脂的厚度，形成好的堆塑外形，最后进行树脂表面形态和纹理的仿真处理，并进行系统的抛光，才能真正做出理想的树脂美学修复效果，最大程度发挥美学树脂的优异性能，真正体现树脂美学修复的魅力。

类型六：牙釉质发育不全直接树脂贴面修复

患者女性，25岁，主诉：上前牙外形不美观。检查见：上前牙牙釉质发育不全，12、22过小牙。本患者对打磨牙齿进行冠或贴面的修复方法有抵触心理，寻求微创的方法改变前牙的美学缺陷，希望获得最舒适的治疗体验。治疗方案：直接树脂贴面修复（图6A~F）。

本病例在橡皮障隔湿下，对牙釉质发育不全部位进行了简单预备，直接采用Micerium树脂修复，一次完成树脂充填、打磨及抛光工作。

树脂直接修复，可以减少牙体预备量，降低治疗费用，同时又能达到较持久的修复效果。因此，对很多患者而言是一种能即刻达到美学改善目的的方案。

类型七：前牙部分缺损间接瓷贴面修复

患者29岁，主诉：上前牙外伤后部分缺损，影响美观。检查见：11、21切角部分缺损，未露髓，牙齿颜色正常。治疗方案：瓷贴面修复（图7A~D）。

随着陶瓷材料的不断发展和瓷粘接技术的成功应用，瓷贴面因高度仿真的半透明特征、较高的抗压强度、良好的色泽稳定性及边缘密合性而应用范围不断扩大。瓷贴面可应用于部分釉质缺损、轻中度变色牙、过小牙、牙间隙、轻度错位牙等的前牙美学修复。本例患者为外伤致两颗上前牙部分釉质缺损，期望通过修复达到美学与功能的长久保障，因此瓷贴面修复方式成为首选。

瓷贴面修复在条件适宜的情况下可做到无备牙或微创备牙，也有一些病例由于涉及改色、就位、固位等而需要行常规牙体制备，牙体预备量与材料选择、修复后的形态和色彩有关。

目前，制作瓷贴面的材料主要以长石质烤瓷、二硒酸锂热铸压陶瓷和计算机辅助设计/计算机辅助制作（CAD/CAM）切削类玻璃陶瓷为主。3种材料贴面相比，长石质烤瓷贴面的色泽及通透性最理想，但强度较低，要求基牙有足够的牙釉质保留，更适合无创或微创预备修复；二硒酸锂热铸压陶瓷贴面强度高，色泽美观，适应证广泛；CAD/CAM切削玻璃瓷贴面，一次就诊即可完成预备与戴牙，简化疗程。随着CAD/CAM技术的日臻完善和切削瓷块材料的不断丰富，CAD/CAM切削玻璃瓷贴面正获得越来越多医师与患者的青睐。

该患者行烤瓷贴面修复，唇面预备量约0.3mm，保留了更多的牙釉质，制作的烤瓷贴面模拟了年轻前牙的釉质高明度特征，获得了满意的美学效果。

【讨论】

上述为具有一定代表性的7个病例，分别是简单修改形态、变色牙内漂白、断冠再接、树脂直接或间接修复过小牙、树脂直接贴面和瓷贴面修复。几种修复方案，遵循了由简单到复杂的过程，牙体组织的预备也相应越来越大，但每个病例基本上都取得令人满意的效果。

临床中我们会经常发现，病例接诊医师不同，其选择的方案也千差万别，而这与医师的治疗理念和工作习惯有很大关联。但在所有方案之中，相对最佳的治疗方案应该平衡考虑生物、机械及美学三大原则。

只有当一个修复体或一种治疗手段在满足了生物学要求和机械性原则的前提下，美学目的才显得更有价值和意义，这也是一些学者提出的微创美学牙科（MICD）和舒适美学牙科（CCD）的精髓所在。具体方案选择时，我们还应该优先选择那些相对简单的、经济的治疗方式，只有当确实存在需要时，再过渡到更复杂昂贵的治疗方法。

口腔美学是一门多学科知识交叉与融合的学科，对临床医师的综合知识运用能力提出了更高的要求。口腔美学医师要注意培养对患者独特动态个性的知觉敏感性和美学分析能力。准确的美学诊断、严格的美学设计、前瞻的美学理念是进行成功美学修复的必要保证。

否则，最终的治疗结果有可能会与美学初衷背道而驰，甚至得不偿失。准确地掌握各学科的专业知识并严格地选择适应证，可以避免采用扩展性的治疗方法，还可预防或减少对天然牙生物力学性能上的诸多危害。

谨慎而明智地选择适应证，不仅有益于患者，也有益于医师，微创舒适的美学牙科治疗，其实并不遥远。

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