冠心病伴缺血性脑卒中的药物选用

2022

11.15

06:10:00

作者

Redputao

冠心病伴缺血性脑卒中的药物选用

心脑血管疾病如冠心病、脑卒中等临床较常见，冠心病伴缺血性脑卒中是同时有冠心病和缺血性脑卒中病史，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危者。

冠心病伴缺血性脑卒中为超高危人群，治疗主要是预防心脑血管事件的再发，减轻心绞痛、脑供血不足的症状，如药物治疗。冠心病伴缺血性脑卒中治疗药物包括改善预后药物、缓解症状药物，二者需要联用。

改善预后的药物：他汀类药物、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、抗栓药物、脑啡肽酶抑制剂（主要是预防心肌梗死、脑卒中、死亡等不良事件发生）；

冠心病缓解症状与改善心肌缺血的药物：硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂。

他汀类药物

如辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，为HMG-CoA还原酶抑制剂，以动脉粥样硬化为基础的冠心病伴缺血性脑卒中者推荐他汀类药物治疗，其可减少胆固醇的合成，显著降低TC、LDL-C水平。

若LDL-C难以达标可考虑联用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）或PCSK9抑制剂（如洛尤单抗、阿利西尤单抗）。LDL-C达标前提下，若TG（甘油三酯）严重升高≥5.6mmol/L，为降低急性胰腺炎风险建议首选贝特类药物。

他汀类药物	HMG-CoA还原酶IC₅₀（nmol/L）	内酯型前药	半衰期	经CYP 450 代谢	P-gp底物
洛伐他汀	2-4	是	2-5h	3A4	是
辛伐他汀	1-2	是	2-5h	3A4（2C8， 2D6）	是
氟伐他汀	3-10	否	1-3h	2C9（75%）、C3A4、2C8	否
普伐他汀	4	否	1-3h	不经CYP酶系	否
阿托伐他汀	1.16	否	7-20h	3A4（2C8）	是
瑞舒伐他汀	0.16	否	20h	2C9（2C19）	否
匹伐他汀	0.1	否	11h	2C9	是

因肝内胆固醇的合成在夜间达高峰，辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。

辛伐他汀、洛伐他汀与食物同服更易吸收，普伐他汀与食物同服减少吸收，氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不受食物影响。

注意事项：

1. 常见肝功能异常、肌损害等，老年、女性、血容量低、体型瘦小、肝肾功能异常、围术期、甲状腺功能异常、重症感染、多种药物合用发生肌病的风险增加。

2. 禁用于急性肝衰竭、失代偿性肝硬化、活不明原因转氨酶持续升高、动性肝病、任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限者。

3. 血清ALT、AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高者，需减量或停药。

4. CK（肌酸激酶）升高超过正常上限10倍，需立即停药，并进行水化治疗。

5. 他汀类药物与贝特类药物合用，可增加肌病发生风险；他汀类药物与吉非罗齐联用增加肌病发生风险，非诺贝特的肌病风险明显降低。

β受体阻滞剂

主要通过抑制过度激活的交感神经活性、减慢心率、减弱心肌收缩力、降压来减少心肌耗氧量及心绞痛发作，可缓解症状、改善缺血，同时改善稳定性冠心病的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注而提高运动耐量，为冠心病治疗的基本药物，也可作为卒中一级和二级预防的降压药物，推荐用于冠心病伴缺血性脑卒中。

推荐高度选择性 β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。

分类	药物	溶解性	心脏选择性（β1选择性）	内在拟交感活性（ISA）	用量
选择性β1受体阻滞剂	美托洛尔	脂溶性	+	无	酒石酸美托洛尔25-100mg/次、2次/d，琥珀酸美托洛尔47.5-190.0mg/次、1次/d
选择性β1受体阻滞剂	比索洛尔	水脂双溶性	+	无	5-10mg/次、1次/d

注意事项：

1. 常见有疲乏、心动过缓、心脏传导阻滞、肢体冷感、低血压、激动不安、胃肠不适、头晕、抑郁等，还可能影响糖脂代谢。

2. 目标心率为清醒静息时不低于60次/min。

3. 美托洛尔禁用于不稳定的、失代偿性心衰（肺水肿、低灌注或低血压）；病态窦房结综合征；心率<45次/min、PQ间期>0.24s或收缩压<100mmHg的怀疑急性心肌梗死；二、三度房室传导阻滞；心源性休克；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病；有症状的心动过缓或低血压者。

4. 比索洛尔禁用于心源性休克；引起症状的心动过缓或低血压；急性心衰或处于心衰失代偿期需用静脉注射正性肌力药物治疗；病态窦房结综合征、窦房传导阻滞；二度或三度房室传导阻滞；代谢性酸中毒；严重外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；严重支气管哮喘；未经治疗的嗜铬细胞瘤者。

RAAS 阻滞剂

如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可降压、降低心肌氧耗、改善心肌重构，能预防心肌梗死、脑卒中的复发，有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，可保护心肾功能，降低血管疾病死亡率，延缓动脉粥样硬化的进展，还有潜在的扩张周围动脉血管作用，对糖脂代谢无不良影响，可用于冠心病伴缺血性脑卒中。

《基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022》（2022年）中指出，对心脑共患者，若无禁忌（如严重的肾功能不全、高钾血症等）均应考虑RAAS 阻滞剂，或近期发现的有心血管疾病获益的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为二级预防的长期用药。

分类	药物
ACEI	如依那普利、雷米普利、培哚普利
ARB	如缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦
ARNI	如沙库巴曲缬沙坦

注意事项：

1. 可引起咳嗽、血钾升高、血管神经性水肿、低血压等。

2. 禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞6.0mmol/L）、血管神经性水肿者及妊娠、计划妊娠和哺乳期者。

其他药物

硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心室前负荷，改善心肌灌注，而改善心绞痛症状。如短效制剂主要用于缓解急性心绞痛症状；长效制剂可减少心绞痛发作的程度、频率，增加运动耐量，为减少心绞痛发作的二线药物，尤其是β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB耐受性差、有禁忌或不足以控制症状时。

CCB可选择性抑制血管平滑肌，改善冠状动脉血流，减少心肌耗氧量，而缓解心绞痛。二氢吡啶类CCB对血管的选择性更佳，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；非二氢吡啶类CCB可降低心率，如维拉帕米、地尔硫䓬。维拉帕米适于所有类型心绞痛包括劳力性与血管痉挛性心绞痛；地尔硫卓可扩张外周血管，减轻运动引起的冠状动脉收缩，用于劳力性心绞痛更具优势。

尼可地尔、曲美他嗪、伊伐布雷定等可作为稳定型冠心病的二线用药。尼可地尔可扩张冠状动脉，可用于微血管性心绞痛的治疗；曲美他嗪通过调节心肌能量底物而缓解心绞痛；伊伐布雷定可减慢心率、降低心肌氧耗量、改善冠状动脉灌注，可用于β受体阻滞剂效果不佳或不耐受、窦性心律且心率>60次/min者。

长春西汀可选择性扩张脑血管，减轻脑血管病所致的认知功能障碍、神经功能缺损，并延缓痴呆的发生与发展。丁苯酞可提高脑缺血区侧支循环和微循环、改善神经功能，促进缺血区血管新生，减轻残障，增加缺血区脑血流，可改善非痴呆性血管性认知功能障碍。