眼底检查时，通常要注意这样一些病征，如色调、白斑、白色条纹、色素异常、出血、隆起、反光以及裂孔等等。

•        就白斑而言，也可以包括十几种不同的病变。事实上，在眼底镜下，白色、淡黄色和浅灰色病灶并不是那样容易区分。同样是一个病灶，不同的医生对颜色的描述可能很不相同，因此有人提出了一个建议，把这些相互之间似是而非的色调统统归属于白斑。这里说一下其中的一种白斑样改变，硬性渗出( hard exudate )。

为什么没有“软性渗出”

       按照常理来说，既然有硬性渗出，那就一定会有与其相对的软性渗出，但在现在所有的眼底病专著中，你无论如何都找不到“软性渗出”这个词。其实，最初还真的有“软性渗出( soft exudate )”这个说法，无论是在写病历时还是文献中，出现的频度还非常高。后来人们发现，这种所谓的“软性渗出”，从病理改变上来说与“渗出”完全不是一回事。因此对它进行了重新命名，叫棉絮斑( cotton wool spot, CWS )。

什么是“硬性渗出”

       在眼底镜下或彩色图片上，硬性渗出是一些不规则但边界清楚、散在或成簇的细小斑点。它和棉絮斑不一样，属于一种脂质( lipids )沉着，由视网膜血管渗漏形成。常见于糖尿病、各种原因引起的视网膜水肿、视网膜血管阻塞以及高血压等等。棉絮斑虽然在外观上与硬性渗出很相似，但它却是局部小动脉梗塞造成的，而且边界不清楚，还有很重要的一点，棉絮斑位于神经纤维层，而硬性渗出位于外网状层。

硬性渗出的3种表现形式

       从形态上可以将硬性渗出分为3种：

       斑点状渗出：在眼底镜下或彩色照片上，并没有汇聚成某种形状的散在黄白色斑点。星芒状渗出：这种渗出形式，与Henle纤维有关。假如脂质积聚在Henle纤维层的话，这些脂质就会沿着Henle纤维排列的方式，在中心凹周围排列出一种星芒状，星芒状渗出一旦出现，大多会有黄斑水肿存在。环状渗出：这种渗出有2种情况，假如发生在黄斑区外，这个环不一定很大，往往比较小。假如发生在黄斑区则往往比较大，围绕着黄斑形成一个大环( circinate )。这里给出的图片，黄斑中心看到完整的环形渗出，视盘鼻侧见一个小环，附近可见散在的斑点样渗出，晶体的楔形混浊清晰地投影在眼底上。所形成的可以是一个完整的环，也可以是不完整的。假如是不完整的环，那缺口处常常是渗漏血管所在的位置。

Tips：激光后，大约几周的时间，这种脂质会慢慢吸收。

“环形渗出”视网膜层次的确认

      前面说了，硬性渗出与棉絮斑不同，它位于外网状层。在目前情况下，由于先进的影像设备不断进入临床，完全可以采用无损伤的方式去证实它。

       我们来看这样一个病例。这是一位黄状渗出的女性患者，在B扫描OCT影像上，清楚地显示了黄斑囊样水肿和p-MLM征，渗出形成的斑点样强反射斑点，明确的呈现在外网状层水平。在enface影像上，由于隆起的黄斑水肿，改变了正常的黄斑形态结构，因此在分割线的选择上，选择了中层视网膜这一界面，这时我们可以清楚分辨出，环形渗出的强反射斑点是位于外网状层的。细小的强反射斑点，围绕着中心凹，形成一个大的环形构型，这就是所谓的环形渗出。根据这种特殊的渗出形态，还衍生出了一个病名：环状视网膜病变(circinate retinopathy)。