患者男４８ 岁因反复发作胸痛１ 个月、持续性胸痛２ ｈ 入院，既往有高血压及糖尿病史， 入院查体:血压１３５/８４ ｍｍＨｇ心率７０ 次/ ｍｉｎ律齐未闻及杂音，实验室检查:肌钙蛋白(ｃＴｎ)Ｉ ０.０３６ ｎｇ/ ｍＬ(正常值０ ~０. ０３４ ｎｇ/ ｍＬ) 。

入院心电图(图１)显示:下壁导联ＳＴ 段明显抬高Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ１、Ｖ２ 导联ＳＴ 段压低。

在图１ 描记５１ ｓ 后记录心电图(图２)显示:下壁导联ＳＴ 段基本回落Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ１、Ｖ２ 导联对应性改变亦有所改善。

患者入院后向其告知病情，患者及家属要求转外院治疗, 外院介入手术前检查:ｃＴｎ Ｔ ０. １６６ ｎｇ/ ｍＬ(正常值０ ~０. ０５０ ｎｇ/ ｍＬ)， 立即行急诊ＰＣＩ.提示前降支近中段弥漫性病变狭窄９０％。

远端血流ＴＩＭＩ３ 级，回旋支远段狭窄９０％，远端血流ＴＩＭＩ ３ 级，右冠中段狭窄９９％，远端血流ＴＩＭＩ １ 级诊断: 急性ＳＴ 段抬高型下壁心肌梗死３ 支病变。

 讨 论 

急性心肌梗死(acute myocardial infarc-tion,AMI)是临床常见疾病,已有相关诊断标准。

近期国际上已将心肌损伤标志物(cTn T、cTn I)水平异常升高确定为 AMI诊断的必备条件,再加上“持续性胸痛>30 min”的典型缺血症状及心电图动态演变中的1条,即可确诊。

本病例持续性胸痛2h,伴有典型的心电图改变和心肌损伤标志物水平升高,可以确诊为 AMI。

随着时间的推移,AMI患者 ST 段逐渐由抬高变为下降,且不同部位心肌梗死 ST 段下降速度不同。

一般认为,右心室心肌梗死 ST 段下降速度较快,其他部位下降相对缓慢。

本例患者还未来得及行溶栓或 PCI,其 ST 段就极速降至正常,考虑可能出现了血栓自溶现象。当然,也可能本例并未形成血栓,而只是在冠脉明显狭窄的基础上发生痉挛而导致心肌梗死。

本例如果稍延迟发生ST段回落那么在基层医院就可能立即行溶栓治疗,使患者承担不必要的风险。

在临床实际中,部分 AMI患者可出现血栓自溶,而溶栓后不同患者ST 段下降的速度也不尽相同。有的患者ST段下降速度可能较快,但能极速降至等电位线附近却实属罕见。

该患者心电图上 ST 段为何能在如此短的时间内降至正常,其具体机制尚不完全清楚。

考虑到患者人院前已有反复胸痛发作,推测可能与心肌缺血预适应和侧支循环的建立有关,因此其心肌缺血耐受性增强,心肌坏死面积有限。

心肌缺血预适应由 Murr等首先提出,是指预先一次或反复的短时间缺血,可以使心肌在之后长时间缺血状态下获得保护,主要原因是心肌对缺血产生了较好的耐受能力,可延缓心肌细胞的死亡。

缺血预适应后1~3 h内的保护作用称为“早期保护”。实验早期保护是指给予心肌缺血1~4 次、每次2~10 min 刺激,而在数分钟内所产生的保护效应,可持续1~3 h。

早期缺血预适应消失后 24~72h再度出现“延迟保护”可持续3~4 d。除缺血外,化学损伤等也可引起机体的普遍适应现象，一些药物也可引发预适应。

徐成斌等报道,心肌缺血预适应较有临床意义的心肌保护作用主要表现在如下两方面:

① 限制心肌梗死范围;

② 减少再灌注心律失常,提高室颤阈值。

张萍等指出,AMI前48h内的心绞痛可使患者心肌处于预适应状态,有利于改善心功能不全,患者住院期间的并发症发生率及近期病死率均明显降低。

本例患者血栓自溶或冠脉痉挛后未形成明显的病理性Q波和再灌注心律失常,ST 段极速下降可能与上述保护机制有关。

同时,本病例也给我们一个提示,对 AMI患者要及时、反复多次进行心电图检查,甚至是在很短时间内重复检查。

反复心电图检查的目的,不只是在疾病进展阶段及时发现患者的血栓自溶,更能避免在血栓自溶后再行溶栓这类有一定致命性出血风险的治疗,并避免对患者自身凝血系统产生影响。这有利于规避风险,减少医疗纠纷,对基层不能行 PCI或及时转运的医院尤为重要。

在溶栓马上实施之前,行心电图检查也是必要的,或者至少应将心电监护导联调成有 ST 段抬高的导联,以便及时观察 ST 段改变(尽管其 ST 段观察不如心电图)。

本例为较明显的3 支病变,罪犯血管在较长时间的闭塞后开通并未产生明显的Q波,或许与心肌长期处于非完全闭塞性缺血而导致其缺血耐受性明显增强有关。

84 次/min,考虑为非阵发性交界性心动过速;另可见窦性 P波逐步游进 ORS 波群中间,导致 ORS 波群增宽,心室率与心房率接近,窦性 P波与 ORS 波群无相关关系,考虑为等频性房室分离。

李艺华曾报道1例由呼吸因素导致的干扰性房室脱节,认为呼吸动作与自主神经张力有关，吸气时交感神经张力相对较高,引起心率加快;呼气时迷走神经张力相对较高,引起心率减慢吸氧致干扰性房室分离亦有过报道。

吸氧使血氧饱和度增加,可能患者对吸氧较为敏感,反射性引起迷走神经兴奋,致窦性频率减慢，另外，吸氧亦可增强房室交界区的异位激动点兴奋性,致其抢先夺获心室,形成加速性交界性逸搏心律,致不完全性干扰性房室分离。

患者急诊查 CT 提示胃肠穿孔可能,当天急诊行腹腔镜手术治疗;结合临床分析,由于手术麻醉、吸氧等一系列处理,窦房结起搏点的自搏性降低,致使交界区自律性增高,优先夺获心室,形成非阵发性交界性心动过速。

干扰性心律失常不属于病理性的心电图改变,而属生理性传导阻滞。

综上,单心房及功能性单心室患者心电图中出现这种等频性房室分离及胸导联R波递增不良,实属少见,可能与临床手术经历及心脏的室间隔缺损、房间隔缺失.以及传导束的分布走向改变所致的心电生理改变有关。

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