主动脉瓣反流是常见的心脏瓣膜病，多以老年性退行性变为病因，在临床上较为多见，若得不到及时诊治，患者长期预后差！本文将针对主动脉瓣反流的诊断与治疗分享实用临床要点。
主动脉瓣反流是一种常见的心脏瓣膜病，在我国60岁以上心脏瓣膜病患者中，单纯主动脉瓣反流占比约10%。显著主动脉瓣反流将导致舒张期血液从主动脉回流到左心室，加重左心室容量负荷，导致心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，严重时引发心衰、晕厥甚至猝死等。重度主动脉瓣反流患者若未得到及时干预，年死亡率高达10%~20%。因此，及时、精准地诊断并治疗主动脉瓣反流至关重要。本文主要是针对主动脉瓣反流的诊断和治疗进行说明。
主动脉瓣反流诊断主要依靠影像学进行特征描述，并为下一步治疗提供解剖学信息。其中，超声心动图是诊断主动脉瓣反流的关键手段。分析超声心动图影像可描述主动脉瓣解剖（二叶式/三叶式主动脉瓣）、量化主动脉瓣反流程度、评估反流机制（退行性/风湿性/感染性心内膜炎/主动脉根部扩张…）、描述升主动脉形态并评估手术干预可行性。
反流机制可分为以下三种类型：第一类：主动脉瓣窦正常，但由于主动脉根部扩张引起瓣叶间对合产生裂隙，产生中央反流束；第二类：主动脉瓣叶脱垂，产生离心性反流束；第三类：主动脉瓣叶活动受限，产生大量中央或离心性反流束。对于反流程度的评估需要综合多项超声参数，下面表格根据欧洲的心脏瓣膜病管理指南列出了超声诊断重度主动脉瓣反流的指标，可供临床参考。此外，还可通过超声心动图测量主动脉根部及升主动脉的径线，这对是否可以进行手术干预以及术式的选择至关重要。
心脏CT不作为主动脉瓣反流诊断常规使用，但与超声心动图相比，心脏CT可更为精准地测量主动脉根部及升主动脉径线，确定主动脉瓣叶及根部钙化情况，了解冠脉疾病情况及冠脉高度，为手术方案提供解剖依据，故多用于术前评估。
心脏磁共振成像可用于进行主动脉反流定量分析，主要用于在超声评估反流量不明确或与临床表现明显不符时，还可测量心肌纤维化程度、心功能等，可用于术后随访评价手术效果。
目前尚无证据表明药物治疗能够改善症状性重度主动脉瓣反流患者的预后。主动脉瓣反流的治疗主要为手术干预，更换反流的主动脉瓣为人工瓣膜。外科开胸的主动脉瓣置换术是主动脉瓣反流的标准治疗方式，但仍有许多高龄、基础合并症多、基础心功能差的患者无法接受开胸治疗。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来新兴的微创介入手术，主要用于治疗重度主动脉瓣狭窄患者，但其在单纯主动脉瓣反流患者中的应用也逐渐增多。
急性主动脉瓣反流通常由感染性心内膜炎、主动脉夹层、胸部外伤等引发，通常需要急诊手术。慢性重度主动脉瓣反流的手术指征需要综合评估患者症状、左心室功能及主动脉扩张程度等。根据2021年ESC心脏瓣膜病管理指南推荐，对于有症状的重度主动脉瓣反流患者，无论患者基础心功能如何，都建议尽早干预（I级推荐，B级证据）。
若重度主动脉瓣反流患者有接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或升主动脉手术或其他心脏瓣膜手术的指征，不论是否有症状，均建议外科手术治疗（I级推荐，C级证据）。而对于将接受CABG或其他瓣膜手术且合并中度主动脉瓣反流的患者，主动脉瓣干预与否尚存争议，因为在主动脉未扩张时，主动脉瓣反流的进展非常缓慢。此种情况下是否干预主动脉瓣需要心脏团队基于主动脉瓣反流病因、患者手术风险、患者预期寿命以及其他临床情况综合判定。
无症状重度主动脉瓣反流患者如出现左心室功能受损（左心室射血分数≤50%或左心室收缩末期内径>50 mm），也建议尽早手术治疗（I级推荐，B级证据）。对于无症状且为低手术风险的患者，如左心室收缩末期内径指数>20 mm/m2或静息左心室射血分数≤55%，可考虑进行外科干预（Ⅱb级推荐，C级证据）。对于左心室进行性扩大或左心室功能进行性下降但尚未达到手术阈值的无症状患者，如有明显左心室扩张（左心室舒张末期内径>65 mm），也是潜在的手术指征。
2021年ESC心脏瓣膜病管理指南指出，对于经验丰富的心脏中心，TAVR可用于不符合外科换瓣手术条件的主动脉瓣反流患者。而我国2021年发布的TAVR临床路径专家共识也指出，TAVR治疗单纯重度主动脉瓣反流患者需要充分评估患者外科手术风险、患者解剖特点及预期获益，且首选经心尖路径的器械，经股动脉TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心进行探索性尝试。
TAVR治疗单纯主动脉瓣反流存在技术性挑战。单纯反流的主动脉瓣瓣叶无钙化、瓣环偏大且常常合并升主动脉扩张，这导致TAVR瓣膜锚定困难且释放后容易移位，往往需置入更大尺寸的瓣膜以增加锚定稳定性，但这可能增加瓣环破裂的风险。因此，TAVR术前须进行心脏增强CT检查，以评估主动脉根部解剖结构、瓣环钙化情况、瓣上、瓣下尺寸以及血管入路情况，由此决定TAVR的可行性。
此外，针对单纯主动脉瓣反流设计的TAVR瓣膜系统也至关重要。目前，国内用于治疗单纯主动脉瓣反流的经导管瓣膜系统主要为J-valve，其独特的定位翼设计使得人工瓣膜不再需要依靠瓣膜钙化来提供径向支撑力。该瓣膜通常经心尖植入，已获得我国国家药品监督管理局认证。此外，有着相似设计特点的经股动脉的自展式Trilogy系统已获得欧洲CE认证，即将进入亚洲市场；我国自主研发的球扩式HanchorValve系统正在开展临床试验中。未来单纯重度主动脉瓣反流患者的微创介入治疗器械选择将愈加丰富。
作者：四川大学华西医院 王玺
审校：四川大学华西医院 陈茂 魏家
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