药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是一种因治疗全身其他疾病需使用骨吸收抑制剂、抗血管生成类药物、类固醇类药物/激素类药物等后而引起的颌骨代谢紊乱、严重颌骨坏死并发症，可出现于上下颌骨，下颌骨的比率是上颌骨的3倍，也可出现在双颌。MRONJ为正使用或曾使用过骨吸收抑制剂，及单用或合用过抗血管生成药物、免疫抑制剂，无颌骨转移性肿瘤疾病、颌骨放射治疗史，但颌面部有死骨暴露，或通过口内/外瘘探及骨面持续＞8周。

表现为局部红肿、流脓、疼痛、溃疡或剥脱、咀嚼障碍、开口受限、骨外露、瘘管形成、口外或口内窦道、麻木、面部软组织瘘管经久不愈、颌骨坏死、病变区牙松动脱落、死骨暴露、间隙感染、伤口长期不愈等，严重时可伴病理性骨折，严重影响饮食等功能、生活质量及身心健康，可分期为4期即0期、I期、II期、III期。

MRONJ高危因素包括口腔局部因素、药物相关性因素、全身因素等，其中口腔相关因素有牙科治疗史（拔牙、牙周手术、种植体植入术等）、牙外伤、牙槽外科手术、不良口腔修复体损伤、牙源性感染（如牙周病、根尖周疾病、牙髓炎）、戴用义齿、不良口腔卫生状况，药物相关性因素有药物种类、用药时间、给药途径、累计剂量，全身因素有年龄、性别、原发疾病、不良生活方式（肥胖、吸烟、营养不良等）、合用化疗药物、糖尿病、慢性肾病、甲旁亢、低钙、维生素D缺乏等。

MRONJ治疗可消除或缓解疼痛、阻止病变范围扩大、控制软硬组织感染、提高生活质量，其治疗措施有非手术治疗如抗菌药物、高压氧（HBO）、己酮可可碱（PEN）与维生素E（TO），及手术治疗。

MRONJ全身抗感染治疗可分为治疗性使用抗菌药物与预防性使用抗菌药物。

①治疗性使用抗菌药物

抗菌药物治疗性使用主要是对严重局部感染与全身感染，推荐青霉素类药物如青霉素、阿莫西林，大环内酯类药物如红霉素、克拉霉素，喹诺酮类药物如环丙沙星、左氧氟沙星，硝唑类药物如甲硝唑，及克林霉素、多西环素等，可根据药敏试验结果选用。抗菌药物单用通常可有效减少病损处的菌群数量，必要时可联用。此外，还可继发真菌感染，口腔微生态中以白色念珠菌为主，可加重骨组织破坏，必要时需联用抗真菌药物。可用药至相关体征、症状缓解或消除。

喹诺酮类药物可引起抽搐、意识改变、癫痫等严重中枢神经系统反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病者；可引起皮肤光敏反应、肌腱炎、肌腱断裂、关节病变、心电图QT间期延长等。克林霉素有神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经肌肉阻滞剂联用。

②预防性使用抗菌药物

主要是对MRONJ手术治疗者，可避免术后创口感染、保障创口正常愈合。

推荐头孢菌素类药物+甲硝唑，头孢类药物过敏者可选用大环内酯类药物阿奇霉素。对MRONJ者病灶周围的感染软组织，进行药敏试验并根据结果选用抗菌药物，可预防MRONJ的复发，及减少手术次数。

使用BPs者若拔牙围术期预防性使用抗菌药物，可显著降低MRONJ的发生率。

头孢菌素类药物与甲硝唑使用期间避免饮酒或摄入含酒精饮料，以免引起戒酒硫样反应。

PEN与TO联用（PENTO）适于放射性颌骨坏死（ORNJ），其疗效显著，推荐用于MRONJ的治疗。推荐剂量为PEN400mg、bid，TO400-500IU、bid。

脑出血、急性心肌梗塞、广泛视网膜出血、严重的心律失常、严重冠状动脉及脑血管硬化伴高血压者禁用PEN。有出血倾向或新近有过出血史者不宜用PEN，以免诱发出血。

如特立帕肽，是甲状旁腺激素的人工合成多肽，属于骨形成促进剂，常用于治疗难治性骨质疏松，也用于治疗MRONJ，其可调节成骨、破骨分化，刺激成骨细胞活性而促进骨形成，并有骨免疫调节作用，能有效提高骨密度、改善骨质量，可使骨坏死症状好转、病变范围减小、降低临床分期。

推荐剂量为20μg/d、皮下注射，持续＞8周，可根据骨质愈合情况决定用药时间，建议疗程不超过24个月。

特立帕肽可促进肿瘤生成，故避免用于肿瘤者所致的MRONJ。肌酐清除率小于＜35ml/min、高钙血症、畸形性骨炎、肿瘤骨转移、骨骼疾病放射治疗史者及骨骺未闭合的青少年禁用。

参考文献：

[1] 药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-322.

[2] 骨改良药物安全性管理专家共识[J].中华肿瘤杂志,2021,43(6):622-626.

[3] 原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(6):573-600.

[4] 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）-国卫办医发〔2015〕43号附件.