口腔颌面肿瘤根治术创伤大，手术部位多涉及舌根、咽腔、喉部，截取颌骨的同时需进行游离瓣缺损修复，极易造成术后呼吸道梗阻。根据手术部位及适应证，部分患者需预防性行气管切开，并需要留置导管多日。由于口腔颌面部血供丰富，手术庞杂而操作精细，时程长，难度高，术后有一定出血风险，一旦出血，迅速而汹涌，因出血部位临近气管，虽留置气管切开导管仍有误吸和窒息的可能。

一般资料：患者，男性，43岁，身高170 cm，体重65 kg。因“左舌部肿物1年余”入院。

既往史：高血压半年，最高160/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未服药；5年前行右膝关节手术；吸烟20年，20~40 支/日；饮酒18年，7~8 两/日。

体格检查：体温（T）36.2 ℃，脉搏（P）84 次/min，心率（R）20次/min，血压（BP）134/103 mmHg。

实验室检查：未见明显异常。

术前评估：ASAⅡ级。

初步诊断：（1）左舌鳞状细胞癌；（2）高血压。

拟于全麻下行舌病损切除术+暂时性气管切开术+颌面局部皮瓣转移术+游离皮瓣移植术+功能性颈淋巴结清扫术+下颌骨骨折切开复位固定术+腮腺部分切除术+血管部分切除术伴吻合术+牙龈翻瓣术。

入室后处理

患者入室时意识不清，面色青紫，呼吸急促，血氧饱和度（SpO₂）73%左右，HR 160~170 次/min，BP 150~160/85~90 mmHg。立即开启两组静脉通路并快速补液，从气切套管处接100% 氧气手控通气，SpO₂逐渐上升达93%左右。听诊双肺呼吸音粗，可闻及肺内痰鸣音及湿啰音，以右肺底为著。反复气切套管内吸引-供氧-温生理盐水冲洗-吸引模式（期间吸入1%七氟烷），直至吸引出的生理盐水颜色变淡，听诊双肺呼吸音变粗，SpO₂ 99%~100%。快速输液2000 ml。监测HR 110~120 次/min、BP 110~120/60~70 mmHg，给予甲强龙80 mg、碳酸氢钠200 ml纠酸。

麻醉与外科处理

吸入1.5%~2.0%的七氟烷加深麻醉，给予顺苯磺酸阿曲库铵10 mg、舒芬太尼10 μg加深麻醉并机控呼吸，行手术探查，麻醉维持予丙泊酚12 ml/h、瑞芬太尼6 ml/h，间断推注顺苯磺酸阿曲库铵，泵注甲氧明维持血流动力学平稳。

置开口器，发现新鲜血液自咽部涌出，考虑出血来自舌根部可能，清除舌体皮瓣间血凝块，探查发现舌根部一小静脉活动性出血，予确切结扎止血，同时行舌创面缝扎止血观察再无活动性出血后，复位皮瓣缝合。

手术历时12 h 35 min，麻醉时间13 h 45 min，术中循环状态平稳，术后自主呼吸良好，带气切导管进入PACU。

术后1~4天保持头部右偏15~45°卧床。

术后第4天上午，皮瓣与舌体稍肿胀，判断为口底渗漏造成，加用甲硝唑预防感染。

术后第4天下午，常规放松套囊，患者咳嗽后自气管套管喷射出鲜红色血液，评估出血量约300 ml，P 68次/min，SpO₂ 70%，给予负压吸引口内、鼻内及气管套管内的血液及血凝块，予地塞米松20 mg、地西泮1支肌注，建立静脉通道补液，SpO₂降至30%，辅助通气后SpO₂ 60%~70%，呼叫无应答。即刻入手术室紧急探查。

后续转归

待患者生命体征平稳，为进一步处理预防误吸性肺炎，丙泊酚镇静条件下带呼吸机转运至ICU。次日凌晨停镇静药，患者自主呼吸恢复，意识清醒，三日后出院。

本例患者出血后手术处理证实为舌根部小静脉活动性出血，血液涌入气管切开口，造成了窒息。发现出血时，临床医生应立刻确定出血性质及出血部位，一般渗血采用局部加压法，慢性渗血会形成组织内血肿压迫呼吸道，如血肿不大，可以空针吸出陈血后再加压包扎，急性大出血一般处理无效者，应紧急手术结扎止血点。对于有休克症状者，应及时输血、输液以补充血容量。

原因

1.手术操作：低位的气管切开；气管前壁筋膜剥脱过多；气管前壁切口过长。

2.不合适气管套管，如过长、过粗、弯度过大，或者气囊加压时间太长导致气管壁缺血坏死，损伤无名动脉。

鉴别诊断

气管切开术后大出血：气管切开术通常认为是保障呼吸道的手术，但其本身也会带来严重并发症如气胸、皮下气肿、气管狭窄等，其中气切后气管内大出血是较严重的并发症，因其发生迅猛，临床医生经验不足而致患者死亡。

大出血发生时间多在术后3天以后，以第1～2周为高峰，出血前可有刺激性咳嗽及咳出少量鲜血，约34%患者有此先兆。常见出血的血管依次为无名动脉、颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓、无名静脉，其中以无名动脉最为多见。

出血窒息的紧急治疗

无论是伤口大出血还是气管切开造成的出血窒息，如果不进行及时救治死亡风险极高。死亡的原因主要是气道阻塞和急性失血。因此，这类患者的救治最重要的是保持气道通畅：临床上大多推荐插入带气囊的套管，然后给气囊充气加压，同时采取措施保证有效的循环血量。这样不但可以保证气道通畅，对多数患者也可起到止血的作用，然后需尽快进入手术室处理出血伤口。如若是无名动脉出血可通过胸骨切迹上小切口或原气道造瘘口，用食指将无名动脉压向胸骨柄暂时止血。

失血性休克的麻醉与处理

失血性休克可迅速导致患者多个器官功能衰竭甚至死亡，其急救麻醉处理策略包括止疼、镇静、肌肉松弛药物的使用，不仅能在一定程度上缓解疼痛，降低应激反应，控制病情发展，还能确保抢救的顺利开展。手术的关键是尽快控制活动性出血，麻醉医生应迅速了解患者基本病情、出血部位，估计失血量，判断有无饱胃情况、有无血气胸等与麻醉相关的其他合并情况，然后尽快开始手术。此外，术前应同时开放两条以上输液通路，在出血未得到有效控制前，不必过于积极输血强行恢复正常血压水平。在保证重要脏器功能正常前提下，尽量维持低于正常水平的血压值可减少血液进一步丢失。

术后误吸的处理

术后误吸的处理策略包括：（1）调整体位，如头低侧卧位；（2）保持呼吸道通畅，如清理、吸引咽喉及气管内分泌物及支气管吸引或冲洗；（3）予以气管导管和插入细导管，经此注入无菌生理盐水10～20 ml后立即吸出、给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止；（4）加深麻醉，防止诱发喉痉挛和（或）加重呕吐误吸；（5）予以氨茶碱0.25 g+葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射，地塞米松5～10 mg，每6 h一次静脉注射。

加速康复外科（ERAS）理念在颌面外科的应用

皮瓣修复术后为保证皮瓣动静脉吻合口的修复和生长，多要求患者绝对卧床5日，甚至7日。剧烈咳嗽是气管内大出血的诱因，对于气管切开的患者除了加强气道湿化，降低痰液黏稠度外，应尽早定时翻身叩背，使痰液容易吸出和咳出，这也是减轻咳嗽剧烈程度的必要手段。

ERAS理念是以循证医学为基础，通过外科、麻醉、营养、护理等多学科协作，优化围术期干预措施，以达到术后快速康复目的。在此理念指导下，患者尽早翻身、活动对康复有极大的促进作用。