骨质疏松症（OP）临床较常见，其是一种以骨量低、骨强度下降、骨脆性增加、骨组织微结构损坏、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，为老年常见的骨骼疾病，可引起疼痛、脊柱变形、焦虑抑郁、生理功能明显减退、自信心丧失、独立生活能力下降等，严重影响生活质量。OP和口腔疾患老年人常见，而抗OP药物治疗有颌骨坏死的风险，若需使用抗OP药物而又需进行口腔有创性操作的OP者，如何抗OP用药呢？

颌骨坏死是因颌骨及周边组织循环障碍所致的颌骨部位骨质缺血、缺氧，而致骨质硬化、坏死等的颌骨疾病，其可能是药物相关骨髓炎发病的前驱表现，可分期为风险前期、风险期、临床前期、I期、II期、III期，主要表现为患区肿胀、牙齿松动、疼痛与脱落，口腔黏膜、皮肤窦道形成，及颌骨暴露等。

药物相关性颌骨坏死如抗OP药物骨吸收抑制剂双膦酸盐类药物、地舒单抗，可致颌骨坏死的发生。

目前抗OP药物主要是骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物，可有效增加骨密度，减少骨丢失，减少OP性骨折，显著降低骨折风险。骨吸收抑制剂如双膦酸盐类药物、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、降钙素类药物等；骨形成促进剂物甲状旁腺激素类似物（PTHa）如特立帕肽、阿巴洛肽；双重作用药物硬骨抑素单克隆抗体罗莫佐单抗。其中骨吸收抑制剂临床更常用，如双膦酸盐类药物、地舒单抗是治疗OP常用的药物。

双膦酸盐类药物是目前临床使用最广泛、有较广抗骨折谱的药物，如唑来膦酸、阿仑膦酸钠、伊班膦酸、利塞膦酸钠、帕米膦酸二钠、氯屈膦酸，可抑制破骨细胞活性与骨吸收，有效改善骨密度，减少骨丢失，提高骨量，减少骨质疏松骨折的发生，降低非椎体、椎体、髋部骨折风险，长期使用仍能获益。但有引起颌骨坏死的风险。

地舒单抗属于短效作用、有较广抗骨折谱的药物，其是RANKL人源化单克隆抗体，可抑制破骨细胞形成和活化及骨吸收，长期治疗可改善骨密度，降低髋部、椎体、非椎体和髋部骨折风险，降低骨折的发生率，改善皮质骨和松质骨的强度，可持续获益。但有引起颌骨坏死的风险。其他骨吸收抑制剂所致颌骨坏死的报道相对较少。

特立帕肽可刺激成骨细胞活性而促进骨形成，能增加椎体骨密度，改善骨质量，降低非椎体和椎体骨折风险，尤适于有多次骨折史的极高危骨折风险者，其停药后可序贯使用骨吸收抑制剂以维持获得的骨密度，如双膦酸盐类药物或地舒单抗，但有引起颌骨坏死的风险。目前尚未发现骨形成促进剂所致颌骨坏死的报道。

双膦酸盐类药物、地舒单抗的药物相关性颌骨坏死的发生风险与骨吸收抑制过强有关，多发生于高龄，有感染性牙齿疾病，伴有微小创伤或刺激如拔牙、牙周治疗等，使用糖皮质激素及吸烟等。与双膦酸盐类药物相比，地舒单抗相关颌骨坏死的报道较少，可发生于高剂量时，并随用药疗程增加而增加。

目前避免抗OP药物相关性颌骨坏死发生主要措施是有效预防，其重要诱因为口腔感染、有创操作。准备抗OP治疗者可首先完成必要的口腔有创性治疗再开始抗OP治疗。抗OP药物使用期间需定期评估口腔状况，及时有效治疗口腔疾患，保持良好的口腔卫生，定期口腔护理。已进行抗OP治疗、准备口腔有创性操作者，可根据药物特性、骨折风险分层选择治疗。

抗OP药物如含氮双膦酸盐类药物、地舒单抗不会影响骨折愈合，若需拔牙建议最小创伤技术，避免拔牙后比较大的陷窝与拔牙窝空虚或骨嵴暴露，拔牙创面需严密关闭，同时选用抗生素以避免细菌感染，包括预防性或治疗性全身和局部用抗生素。地舒单抗使用10年若发生颌骨坏死，经过处理可全部治愈。双膦酸盐类药物若发生颌骨坏死，经过药物（包括抗生素）、手术、臭氧治疗等可使治愈率达80%以上。

《天津市抗骨质疏松治疗与药物相关性颌骨坏死问题的专家共识》（2023年）中指出，双膦酸盐类药物口服制剂相关性颌骨坏死很少在3年内发生，静脉制剂相关性颌骨坏死在用药10-38个月才可发生。正使用双膦酸盐类药物的OP者，若用药时间不足1年则颌骨坏死的发生风险非常低；若用药时间不足3年，进行口腔有创性操作颌骨坏死的发生风险也很低，目前较少见颌骨坏死的报道；若用药时间超过3年，目前尚无推荐的窗口期而进行口腔有创性操作，若停药建议不超过6个月。对使用地舒单抗者，可将其注射3个月后作为一个窗口期，已进行口腔有创性操作者可推迟1个月注射。

此外，为预防药物相关性颌骨坏死，计划口腔有创性操作前停用抗OP药物可能致骨密度下降、增加骨折的发生风险，故不可盲目停药。

目前无证据表明已发生颌骨坏死停用双膦酸盐类药物较持续用药更能改善颌骨坏死，含氮双膦酸盐类药物短期内停用不能使其作用明显下降，但较长时间的停药可能引起骨折风险的增加。地舒单抗作用时间较双膦酸盐类药物短，但目前尚无证据证明停药是否降低药物相关性颌骨坏死的发生风险，但其停药后可使椎体骨折发生风险增加。

参考文献：

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[2] 天津市抗骨质疏松治疗与药物相关性颌骨坏死问题的专家共识[J].天津医药,2023,51(7):977-980.

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[4] 建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识[J].中华内科杂志,2022,61(6):617-628.