足踝部骨折脱位中的复位陷阱：肌腱卡压或嵌顿--续篇

2023

07.29

06:10:00

作者

足踝一昇

足踝部骨折脱位中的复位陷阱：肌腱卡压或嵌顿--续篇

临床中对于足踝部骨折脱位往往需要急诊复位固定，但是很多时候因为骨性结构及软组织的卡压，无法通过手法进行复位，这时需要行切开复位松解卡压的骨性结构及软组织。对于临床骨科医生，骨性结构的卡压或者嵌顿，往往术前影像学检查可以早期发现。对于软组织特别是肌腱的卡压或者嵌顿往往难以发现，据报道，足踝部骨折脱位中其实出现肌腱卡压或者嵌顿的情况时有发生。如果复位前就存在肌腱卡压或嵌顿的话，没有及时有效地对肌腱进行松解是无法得到良好复位的。由于发病率不高，所以文献中都以病例报告形式发表，收集并汇总这些有意思的病例后，接下来本公众号会逐一介绍足踝部骨折脱位中常见的几种肌腱卡压或嵌顿。上一篇介绍了26例胫后肌腱卡压或嵌顿的病例，本篇主要以文献中报道腓骨肌腱、胫前肌腱、拇长屈肌腱及趾长屈肌腱卡压或嵌顿的病例进行汇总。

腓骨肌腱（Peroneal Tendon）卡压或嵌顿的典型病例报道6例：

Pilon骨折病例1 ：上图：外踝撕脱骨折（斑点征）和腓骨上支持带断裂。下图：腓骨肌腱卡压在骨折部位（白色箭头）。

跟骨骨折病例1：a，CT图像显示腓骨上支持带撕脱（白色箭头）和腓骨肌腱脱位（黑色箭头），还可见跟骨骨折。b-c, CT渲染图像显示脱位的腓骨肌腱（b，白色箭头）已经空虚的腓骨沟（c，黑色箭头）

跟骨骨折病例2：CT轴位、矢状位和冠状位显示Sanders III型跟骨关节内骨折腓骨肌腱脱位（白色箭头）。

跟骨骨折病例3：轴向CT图像（a）显示Sanders IIIAC型跟骨骨折并伴有腓骨肌腱脱位（实线箭头）。还可见一个斑点征（虚线箭头），表明腓骨上支持带骨性撕脱。冠状位CT（b）、矢状位CT（c）、轴位MRI（d）和冠状位MRI（e）显示腓骨肌腱半脱位（实线箭头）并伴有腓骨上支持带撕脱伤（虚线箭头）。

跟骨骨折病例4：轴位(a)、冠状位(b)和矢状位(c)CT图像显示腓骨长肌腱（箭头）卡压在Sanders IIIAB型跟骨骨折内，腓骨下支持带撕裂。

跟骨骨折病例5：踝关节正侧位线照片显示腓骨远端有一个大的骨斑点，外踝水平有明显的软组织肿胀，合并跟骨关节内骨折。（C）轴位CT图像显示腓骨肌腱脱位到撕脱骨折中。

胫前肌腱（Anterior Tibialis Tendon）卡压或嵌顿的典型病例报道4例：

Lisfranc损伤病例1：术前对患者的左足显示肿胀伴瘀伤和“脚趾朝上”征“toe up”sign（A）。患足正位(B)和斜位(C)平片显示跗跖关节部分不协调伴外侧脱位。

Lisfranc损伤病例1：C型臂透视下手法复位失败（a）。术中照片（B）显示胫前肌腱卡压在内侧和中间楔骨之间。

Lisfranc损伤病例2：A、B为左足正斜位X线提示为全外侧脱位型 Lisfranc 损伤。

Lisfranc损伤病例2：术中探查胫前肌腱完全卡压在内、中楔骨间。

Lisfranc损伤病例3：A、B为右足正斜位X线显示全外侧脱位型 Lisfranc 损伤，第二、三、四跖骨头骨折，踇趾近节趾骨撕脱骨折。

Lisfranc损伤病例3：入院后即刻行急诊手术，在踝周围神经阻滞下行清创手法复位术，术中发现前足外翻畸形很难完全复位，且无法维持，故用2 枚克氏针行经皮固定，但术中透视影像显示跖跗关节仍存在半脱位。

Lisfranc损伤病例3：5天后行切开复位内固定术，探查发现胫前肌腱纵行劈裂，内侧束卡压在内侧和中间楔骨之间，卡压的肌腱阻碍了跖跗关节的复位。

Lisfranc损伤病例3：拔除固定的克氏针，在前足牵拉下背伸前足，以外展、内移、内收、跖屈的顺序进行复位，很容易便将卡压的肌腱松解，后跖跗关节自动复位。跖跗关节用多枚克氏针进行固定。

Lisfranc损伤病例4：lisfranc损伤骨折伴脱位（A）和手法闭合复位之后（B）的足正位X光检查。

Lisfranc损伤病例4：(A)拇长伸肌腱外侧切口。(B)脱位的Lisfranc关节。(C)胫前肌腱外侧滑动，卡压在内侧、中间楔骨中间。(D)胫前肌腱复位后脱位复位。

拇长屈肌腱（Flexor Hallucis Longus Tendon）卡压或嵌顿的典型病例报道6例：

跟骨骨折病例1：Sanders IIC型骨折。轴位CT（a）、矢状位CT（b）和冠状位（c）CT图像显示拇长屈肌腱（箭头）卡在内侧骨折断端。一年后，足部侧位平片（d）显示跟骨骨折不愈合（箭头）。

跟骨骨折病例2：冠状位（A）和三维（B和C）术前CT显示了跟骨骨折，载距突后下方可见尖锐骨性突出（箭头）。

跟骨骨折病例2：闭合复位克氏针内固定后发现踇趾活动受限，故二期行探查手术，术中照片显示拇长屈肌腱嵌顿在载距突后下方的骨性凸起上（箭头）。

跟骨骨折病例3：(A)右踝侧位片显示跟骨舌型骨折。(B)冠状位CT骨窗显示外侧臂及载距突骨折移位。（C）冠状位CT软组织窗显示FHL肌腱卡压在距下关节内的（曲线箭头）。

跟骨骨折病例3：在跟骨骨折的切开复位和内固定时获得的术中图片，描绘了卡压在距下关节内的FHL肌腱（星号）（弯曲箭头表示距骨的下关节面）。

距骨骨折病例1：矢状及冠状位CT显示内踝骨折和粉碎性距骨体骨折伴胫距关节半脱位。

距骨骨折病例1：急诊手法复位后的轴位CT扫描，箭头指向卡压在距骨骨折块之间的拇长屈肌腱。

距骨骨折病例2：(A)轴位和(B)半冠位计CT断层扫描显示距骨后内侧结节骨折移位。

距骨骨折病例2：磁共振图像的轴向视图显示拇长屈肌腱（白色箭头）卡压在距骨和有内侧结节骨折块（黑色箭头）之间妨碍骨折复位。

距骨骨折病例2：术中照片显示内踝后方短切口切开复位卡压肌腱及骨折。

第一跖趾关节脱位病例1：足侧位片显示第一跖趾关节背侧脱位。注意跖骨头（直箭头）和近端指骨（弯箭头）相对移位明显。

第一跖趾关节脱位病例1：籽骨切线位（A）和足正位（B）X线照片，以及CT扫描（C）的三维重重建显示内侧移位的胫骨侧籽骨（直箭头）和腓骨侧籽骨骨折碎片（弯箭头）。

第一跖趾关节脱位病例1：冠状位T1加权磁共振图像显示内侧移位的胫骨侧籽骨（直箭头）和腓骨侧籽骨骨折碎片（弯箭头）。注意由于骨髓水肿，腓骨侧籽骨骨折碎片的信号强度降低。M，跖骨头。

第一跖趾关节脱位病例1：连续的轴位（A-C）和冠状位（D-I）负重位T1加权磁共振图像显示拇长屈肌腱（直箭头）、胫骨籽骨、跖骨头（M）和近节指骨基部（P）。注意拇长屈肌腱卡压在籽骨、近节指骨基部和跖骨头之间。

第一跖趾关节脱位病例1：术中照片显示第一跖趾关节脱位伴腓骨侧籽骨骨折。

第一跖趾关节脱位病例1：跖趾关节复位。注意内侧撕脱的副韧带的卡压部位。

趾长屈肌腱（Flexor Digitorum Longus Tendon）卡压或嵌顿的典型病例报道1例：

踝关节骨折病例1：轴位及矢状位CT骨窗提示后踝骨折移位，下胫腓间隙对位不良。

踝关节骨折病例1：a-b，轴位和矢状位 CT 软组织窗显示趾长屈肌腱（1）卡压在后踝骨折间隙中。c-d，通过后外侧或后内侧入路复位后踝骨折的示意图。1 趾长屈肌腱、2 胫后肌腱、3 神经血管束、4 跟腱、5 腓骨长肌腱、6 腓骨短肌腱、7 拇长屈肌腱。

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