Pilon骨折是踝部的复杂骨折，以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。
手术复杂，并发症常见且严重。一旦治疗失败，常常带来灾难性的后果，如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。
一
什么是Pilon骨折？
1911年，法国放射学家Etinne Destot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。
Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。
Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。
其特点为高能量、不稳定、软组织损伤。
二
Pilon骨折可否保守治疗？
1、分型
分型的目的：协助诊断、指导治疗及判断预后。
该分型以CT为基础，侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的类型及受伤机制。
Ruedi-Allgower分型的缺点：不涉及损伤机制、几乎不包括干骺端、伴随骨折情况，过于笼统简单，难以指导治疗。
该分型略显粗糙，可描述骨折的严重程度，但对治疗特别是手术治疗的治疗意义有限。
Pilon骨折综合法分型
该分型以骨折受伤机制进行描述，侧重干骺端的损伤类型，未针对关节面进行描述，仅能对干骺端的手术治疗提供指导。
2、保守治疗指征
指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折无明显移位，软组织损伤不严重；关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折；全身情况较差，不允许手术治疗。
方法：闭合复位后石膏固定、跟骨牵引（6—8周）、外固定器固定。
3、手术治疗指征
1、开放性骨折
2、骨折伴有血管损伤
3、关节面骨折移位>2mm，或台阶>1mm
4、不能接受的下肢力线改变
胫距关节面的对合不良，很容易引起骨性关节炎。
三
手术治疗策略
Pilon骨折的治疗目的：软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。
1、手术时机
急诊处理：脱位→复位固定；开放性骨折；合并血管损伤；骨筋膜室综合征。
一期：（恢复肢体长度和力线）跟骨牵引；外固定；腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定；预防血栓。
二期：约10—14天后，胫骨骨折切开复位内固定。
二期手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。
2、手术入路
1、最大限度显露骨折线
2、最少的手术入路解决所有骨折
3、避开软组织条件差的区域
4、受伤的机制
5、钢板放置位置
骨折为内翻畸形，选用内侧支撑钢板，使用前内侧入路；骨折为外翻畸形，选用外侧支撑钢板，使用前外侧入路。
两切口距离至少5—7cm。
3、固定物选择
外架指征：软组织情况不良；骨折粉碎、骨缺损；多发伤；存在手术禁忌。
大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置（钢板不能跨外架固定针固定，增加感染机率）。
内固定应用原则
内固定物选择
接骨板种类
DCP动力加压钢板；LC—DCP有限接触动力加压钢板；角钢板；LCP锁定加压钢板；拉力螺钉。
内固定的选择
锁定钢板：用于严重粉碎的干骺端、骨质疏松
解剖钢板：既适用于B型骨折也适用于C型骨折
中和钢板：主要适用于B型骨折
B型骨折只需要1块钢板；C型骨折有明显的干骺端粉碎，通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板，由于内侧皮肤较薄，单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。
由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的，可以使用锁定钢板进行固定，可以不直接放在需要支撑的骨折处，而是放在对侧，依靠锁定钉来提供稳定。
1、B1、2型骨折可采用支撑钢板固定，B3型采用锁定支撑钢板为好
2、C1、2型骨折采用锁定钢板或普通双钢板固定
3、C3型骨折采用锁定钢板、普通双钢板或外固定架结合有限固定
4、应用普通钢板固定C3型要注意良好的钢板塑形
4、手术顺序
腓骨骨折：1、一期处理；2、恢复腓骨长度和旋转能提供外侧稳定。
胫骨关节面：1、骨折块较大→拉力螺钉、粉碎性→克氏针+接骨板；2、“由后向前，由外向内”的顺序；3、解剖复位。
胫骨干骺端：1、二期处理；2、力线、长度、旋转。
5、钢板放置原则
关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型
1、常规利用钢板的支撑作用，放置在胫骨干骺端的压力侧
2、根据关节面的骨折块决定钢板放置位置
3、除主力钢板外，尽量减少内置物（减少软组织问题）
4、软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板（桥接作用）可置入任何位置
5、胫骨大部分钢板放置在前外侧，腓骨大部分放置在后侧或后外侧
钢板位置
关节面复位
复位胫骨远端关节面时，需要辨认3个主要的骨折块：Volkmann骨块、Chaput骨块和内踝骨块。
关节面复位要由后向前、由外向内的顺序进行，后方的Volkmann骨块是复位的关键。
胫骨骨折主要接骨板放置在压力侧；骨缺损明显，增加辅助钢板。
内翻型：1、前内侧入路；2、接骨板置于胫骨远端内侧。
外翻型：1、前外侧入路；2、接骨板置于胫骨胫骨远端前外侧。
跖屈型：1、后内/后外侧入路；2、主要接骨板置于胫骨远端后侧。
背伸型：1、前外侧入路；2、主要接骨板置于胫骨远端前侧或前外侧。
中立型：1、联合入路；2、内固定+外架。
开放性中立型：清创有限内固定+外架。
曼氏足踝外科学（第9版）
四
手术并发症
皮肤坏死、固定失败、骨不连（植骨）、关节面复位不良。
五
总结
1、软组织、力线、关节面
2、分期治疗
3、术前CT评估关节面粉碎程度
4、预防血栓
5、手术入路的选择
6、钢板放在压力侧
本文来源：山东足踝
