Lisfranc损伤较为少见，仅占所有骨科病例的0.2％，但其发生率正在上升，不稳定的损伤在女性中更常见。一些低能量隐匿性Lisfranc损伤经常被遗漏，如果不能及时诊断和治疗，这些损伤可能导致中足退变和足弓坍塌。AAOS这篇综述回顾了Lisfranc损伤的相关解剖、临床表现和诊断，随后综合概述了治疗。
Lisfranc关节和Lisfranc韧带复合体不应混淆。传统上，Lisfranc关节的定义并不清晰，该关节由所有跖骨、中足关节和软组织稳定结构构成，即Lisfranc 韧带复合体、跖骨间韧带（连接第二到第五跖骨，但重要的是不包括第一和第二跖骨之间的韧带）、跗跖关节韧带和中足跖骨关节囊的连接。在冠状面上，Lisfranc 关节由跖骨基底及其相应的楔骨组成，楔骨在足底较窄，形成罗马拱顶（图1）。第二跖骨凹陷在第一和第三跖骨之间，与中间的楔骨相接，形成拱顶。如果拱顶因某种原因受损，则会破坏中足复合体的稳定性。
第二跖骨长度的减少可能是韧带型Lisfranc损伤的诱发因素。已经描述了Lisfranc韧带复合体的许多解剖变异，但总的来说，包括足底、骨间和背侧成分，它们跨越第二跖骨基底和内侧楔骨的外侧。存在两个关键的足底韧带：从内侧楔骨到第二跖骨基部外侧的较短的纵向韧带和延伸到第三跖骨基部的长斜韧带。骨间韧带是最大和最强的，通常被称为“Lisfranc韧带”，如果切断会导致第一第二跖列分离。Lisfranc韧带复合体中骨间韧带和足底韧带结构在lisfranc损伤中起重要作用。
图1 Lisfranc关节冠状面的罗马拱门结构示意图，蓝色结构组成了Lisfranc韧带复合体。
高达70%的Lisfranc损伤发生在高能量损伤机制后，超过40%发生在交通事故中。低能量损伤通常由突然向下的旋转力引起，常见于体育活动中，经常被漏诊或诊断较晚，因为损伤主要累及韧带，没有相关的骨折。晚期出现中足持续性疼痛的患者应检查是否遗漏了Lisfranc损伤。它们可能在中足的内侧表现出骨性突起（图2），即所谓的突起征（Jut Sign）。与低能量损伤相比，高能量损伤更常累及外侧柱和跗骨骨折，主要是骰骨和舟骨。在高能损伤中必须考虑足部骨筋膜室综合征。不管是什么机制，在出现中足疼痛、肿胀和/或足底瘀斑的情况下，需要高度怀疑以避免漏诊。
图2 双足负重视图。患侧较健侧中足内侧（箭头）出现骨性突起，即突起征（Jut Sign）。
非负重的X线片是首选的主要检查方法。足正位、斜位和侧位X线可以显示内侧楔骨和第二跖骨基部之间的分离以及/或“斑点征”，这通常是具有诊断意义的。隐匿的Lisfranc损伤建议行双足负重的X线（图3）。第二跖骨基底部与内侧楔骨之间间隙不对称或距离大于为2mm，提示韧带损伤具有高度的特异性（96％）。
图3 左足非负重正位X光片最初报告为正常。后来的双足负重X光片清楚地显示了左足的韧带型Lisfranc损伤。
中足部可分为3个区域（内侧柱、中间柱和外侧柱）（图4），内侧柱和中间柱本质上是刚性的，在步态过程中起到稳定中足的作用。相比之下，外侧柱在所有平面上允许更多的运动，使得在行走不平坦的地面时可调整足部位置。应仔细检查负重X光片上跖跗关节的对齐情况；在AP位X光片上，第二跖骨内侧缘应与中楔骨内侧缘对齐，同样地，在斜位X光片上，第四跖骨内侧缘应与骰骨内侧缘对齐。在侧位负重X光片上，跖骨基底与其相应的楔骨之间的对位对线可评估背侧位位移情况。
图4 A为足正位图，B为足斜位图，展示了跖跗关节的3柱分区。
在Lisfranc关节出现斑点征时，可能表明Lisfranc韧带止点有骨性撕脱，分离超过2mm提示韧带损伤。损伤后可能会出现侧位片上显示足弓高度丢失。第一跖跗关节损伤，包括关节面损伤、骨折和/或关节不匹配，可能发生在高达86%的Lisfranc损伤病例中。第二跖骨基底部骨折，在Lisfranc关节处没有影像学不稳定的迹象，通常（但不正确）被作为Lisfranc损伤，并保守治疗。
如果不能承受负重X光片则包括计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）在内的横截面成像可能会有所帮助。CT在检测隐匿性骨折方面是有价值的。三维重建技术可以提高CT诊断的准确性和可靠性，相比二维解读更好。在高能损伤中，建议进行CT检查，以便发现可能影响手术治疗和/或术后康复的其他合并骨折（图5）。如果之前的检查结果正常，但对损伤仍然有疑虑，则MRI是揭示所谓的隐匿性损伤的最佳选择。总之，Lisfranc损伤的诊断非常具有挑战性，需要基于临床表现并选择合适的影像学检查，以减少漏诊。
图5 高能量Lisfranc损伤，计算机断层成像与三维重建显示合并的骰骨和第五跖骨基底骨折。
已提出多种Lisfranc损伤分型。最常用的是Myerson修正的Hardcastle分型法，根据解剖区域、位移方向和跖跗关节的一致性。损伤分为3个分组（A/B/C），2018年增加了第四组（D）。这个附加组与未移位的损伤有关，并进一步分为D1和D2，取决于是否适合非手术干预。Nunley和Vertullo在15名运动员的研究中使用了体格检查、负重放射线和骨骼放射性物质扫描的组合，提出了运动员Lisfranc损伤的分型系统。总之，没有一种分型系统能够明确地指导治疗。关于Lisfranc损伤分型可详看本公众号之前发表的Lisfranc损伤的诊疗策略。
临床特征提示中足扭伤（局部中足疼痛、肿胀和/或瘀伤），但根据负重X光片和/或CT/MRI成像，内侧楔骨和第二跖骨基底部之间小于2mm间隙的患者可进行非手术治疗。Ponkilainen等人随访了最初以非负重石膏进行治疗的110名患者中的55名患者，持续4至6周，随后进行全负重治疗4周。在至少2年的随访期内报告了优秀的功能，仅有1名患者需要手术干预。作者得出结论，非手术治疗是可行的，但密切的放射影像学随访是强制性的，以发现早期移位。虽然中足扭伤后不适可能会持续，但目前有限的证据表明手术可以改善结果，因此，该领域的高质量数据可能有助于指导这一特定患者群体的最佳治疗。
为了减少手术的并发症并加速恢复，已经建议使用经皮固定治疗一些隐匿、低能量的损伤，这些损伤没有外侧柱不稳定，可以通过经皮技术解剖复位治疗。 置入标准的顺行或逆行Lisfranc螺钉（从第二跖骨基底到内侧楔骨）已经被报道得到了良好的临床效果（图6）。经皮内固定简单、安全且手术并发症低。然而，与任何关节周围损伤一样，良好的结果依赖于解剖复位，有些作者认为，对于所有隐匿性Lisfranc损伤，切开复位是必要的，以防止遗漏其他的关节损伤，否则可能会导致创伤性关节炎 。目前该主题观点没有一级前瞻性数据。
图6 在正位非负重X线片（A）上看到了隐匿的Lisfranc损伤，负重X线显示内侧柱和中间柱以及第一跖跗关节之间的不稳定（B）。经皮复位和内固定后，一年的X线随访（C）。
在没有对关节面造成显著破坏的Lisfranc损伤中，切开复位内固定被认为是黄金标准治疗，它将解剖学复位与刚性内固定相结合，恢复正常步态和功能结果。通过多个背侧纵向切口可以实现手术暴露。有文献报道使用以第二跖骨为中心的单一纵向切口，可以使用最多3个窗口，提供整个Lisfranc关节的更优越暴露。
关于固定方式，主要是跨关节螺钉固定和背侧桥接板固定，存在争议。大多数临床研究是单中心和回顾性设计，并包括相对较少的患者数量。跨关节螺钉更便宜，可能对软组织刺激较少。直接软骨损伤和螺钉断裂后留存关节内是主要的反对意见。桥接钢板固定不增加额外关节损伤，在粉碎性骨折中可能提供更优越的固定，但通常需要更大的手术暴露和相关的软组织风险。通常，推荐拆除背侧钢板，尽管最近的数据表明保留与拆除钢板具有相似的安全性。最近的英国研究发现，38％的外科医生定期拆除钢板，期望减少植入物断裂的风险。在实验室中，当在13对尸体肢体中进行循环载荷测试时，跨关节螺钉和背侧板可以表现出相似的固定稳定性，严重的损伤通常可采用混合固定。
Engelmann等人进行了系统性综述，比较了跨关节螺钉固定和背侧桥形板固定的功能结果和并发症率。包括1项前瞻性和3项回顾性研究，发现AOFAS功能结果在背侧桥形板固定组中显著高于跨关节螺钉固定组。然而，跨关节螺钉组中创伤后骨关节炎的发生率更高，可能与更大程度的软骨损伤有关。需要更多高质量的数据来比较螺钉和钢板固定，但考虑到Lisfranc损伤很少并且伤害模式广泛，开展有意义的随机对照试验（RCT）的挑战性很大。然而，根据可用的证据，不管采用何种固定策略，解剖学复位都是治疗结果的关键。
最近的生物力学和临床研究探讨了使用灵活的固定装置重建Lisfranc韧带。旨在允许Lisfranc关节残余运动，降低硬件拆除的发生率，并尽量减少植入物断裂。由于其灵活性，便于观察的优点适用于韧带损伤，但目前无法稳定第一跖跗关节。来自生物力学研究的数据发现，弹性固定并不劣于刚性固定，但由于对于骨性质量较差的患者，这些植入物的适应症仅限于年轻的纯韧带损伤患者，目前没有一级数据支撑。
历史上，关节融合作为治疗晚期患者或在初始治疗失败后的挽救选项。然而，有证据表明，在某些特定患者群中，包括纯韧带损伤、高能量损伤和/或在受伤时存在严重关节损伤的情况下，一期关节融合可能比内固定提供更好的效果。目前已有6篇关于这个主题的文献综述（表1）。然而，所描述的手术技术和包括的受伤类型的异质性，使得得出坚定的结论变得具有挑战性。
表1 该表总结了当前文献中关于Lisfranc损伤患者治疗方式的Meta分析结果。该表列出了年份、纳入研究的数量和患者人数、主要结论等项目。其中，列举了多项Meta分析的结果，总的来说，主要的结论是：相比于切开复位内固定手术（ORIF），一期骨关节融合（PA）可能具有更好的治疗效果。然而，ORIF术后的器械取出比率更高。此外，不同Meta分析的结果存在一些差异，有些分析显示两种手术方式在功能恢复上并无明显差异。
早期失败可能归因于多种因素，包括对伤害严重程度的低估、解剖学复位不当、选择错误的植入物和不愈合。在这些情况下，手术融合提供了最可靠的挽救选择。成功的初始治疗后，很少有研究报告Lisfranc损伤的长期结果，仅有一些小样本的研究报告了患者的长期结果。Dubois-Ferri`ere等人在11年后随访了61名患者，报告称患者报告的结果令人满意（AOFAS平均分数79），但72％的患者出现关节退变的证据。该病例中有一半的人出现症状性退变，这与更差的结果有关，但只有4名患者需要再次手术。然而，研究强调了骨关节炎的发展本身并不必然需要进行二次融合，患者应该通过症状的相关性而不仅是通过放射片进行评估。近乎三分之二的患者回到了之前的状态，回归运动的比率达到94％。
基于目前的文献和作者所在机构的经验，文章提出了一个Lisfranc损伤的诊断和治疗流程图（图7）。
图7 基于作者创伤中心的临床经验和当前文献，针对Lisfranc损伤的诊断和治疗，提出流程图。
Lisfranc损伤的类型多样且复杂，作者提出了许多诊断及治疗建议（表2）。负重X线可提高诊断准确性，减少漏诊或延迟诊断的数量。非手术治疗在未移位的损伤中取得了良好的疗效，但需要仔细的观察，复查影像监测后期移位。在闭合解剖复位情况下，经皮固定是安全的，且有低并发症率。因为复位质量是治疗结果的标志，应始终保持进行切开复位的准备。一旦复位成功，选择用于稳定的植入物可以交由医生自行决定。虽然一些研究声称支持一期融合超过内固定术，但多数研究无法提供功能性结果中的临床意义差异，特别对于年轻活跃患者的一期关节融合仍存在争议。弹性固定装置可以降低植入物取出率，但仅适用于纯韧带损伤。进一步比较这些治疗选择，包括费用效益分析的高质量研究是必要的。
表2 该表格列出了Lisfranc骨折的诊断和治疗建议以及对其建议的推荐等级。推荐分为A、B、C和I四个等级，代表不同程度的证据等级支持或反对相关行为。
Lisfranc关节和相关韧带复合体的解剖多样性在损伤易感性和损伤模式的变化中起作用。推荐等级 C
当研究“隐匿性”低能量Lisfranc损伤时，负重X线片提高了诊断准确性。推荐等级 B
经皮复位和固定轻度移位的Lisfranc损伤可获得满意的临床和影像学结果。推荐等级 B
一旦实现解剖复位，经关节螺钉和背侧桥接钢板都可以被用来稳定Lisfranc关节复合体。推荐等级 B
老年患者和/或关节面受到严重损伤的患者应考虑一期关节融合术。推荐等级 B
根据目前的证据，弹性固定并不优于刚性固定。正在等待高质量的I级数据，以便提出进一步的建议。推荐等级 C
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