骨增量手术的要点——术前检查、诊断与术前术后用药

种植治疗中涉及的牙槽嵴成形术，常用的有自体骨移植、GBR、牙槽骨牵张成骨术等。临床中要考量各种方法的优缺点根据病例选择最适合的骨增量法。本文所介绍的自体骨块移植是口腔外科和骨科中应用时间最久远，可预测性也比较高的一种方法，直至今天都被视作骨增量手术的金标准。

概述

各种牙槽嵴成形术的优缺点

种植治疗中涉及的牙槽嵴成形术，常用的方法有自体骨移植术、GBR、牙槽骨牵张成骨术等。临床中要考量各种方法的优缺点（表1 ），根据病例选择最适合的骨增量法。自体骨块移植可大体分为血管化游离骨移植和单纯游离骨移植（表2）。

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血管化游离骨移植

血管化游离骨移植多用于颌骨重建等手术，因为会对骨营养的血管进行吻合，相当于活骨块移植，移植骨不会吸收，还有抗感染性，有不受移植基底骨条件限制的特点（图1）。广义上牙槽骨牵张成骨术可以归为血管化游离骨移植，成骨的可预测性高。

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单纯游离骨移植

单纯游离骨移植也有成骨的预期，但和血管化游离骨移植比较，其移植骨有吸收（髂骨松质骨大约50%，下颌骨大约20%），抗感染力弱，预后被基底骨条件所左右（图2 ）。要完全用软组织覆盖住骨移植带来的体积增加的骨组织，要避免创口裂开，还有作为解决由此带来的前庭沟变浅的方法——口腔前庭扩张术等软组织处理的手术难度大等，都是单纯游离骨移植的缺点。

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图2 a～c ：游离髂骨移植:为重建下颌骨进行游离髂骨移植。来源于髂骨皮质嵴移植的下颌骨下缘部，基本没有骨吸收。术后约3年，来源于髂骨松质骨移植的牙槽部分有40%的骨吸收。种植治疗后基本没有更多的骨吸收

引导骨再生术（GBR）

GBR理论上可以期待其形成一定量的骨（一般最多7 mm），但其后大概有1.5 mm骨吸收，抗感染性低，预后对基底骨的依赖及与单纯游离骨移植一样的软组织处理困难等缺点也是存在的。而且，GBR的成败很大程度上取决于术者的技术水平高低。

自体骨移植是骨增量手术的基础

一般的种植治疗中的自体骨移植属于单纯游离骨移植的范畴，所以普通的临床医生对游离自体骨块移植的优点、缺点、适应证以及保证成功的术式要点的理解是十分关键的。还有，GBR在广义上也是（粉碎）单纯游离骨移植。自体骨移植的术式是骨增量手术的基础，GBR也适用这些基本术式（切开、剥离、减张切开、骨面处理、缝合等）。未掌握这些基本的术式，可能会造成创口裂开、膜暴露等失败。因此，本文对只做GBR的医生来说，也可以起到防止创口裂开的作用。这里用上颌前牙单牙缺失处骨块移植的病例加以说明（表3）。

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术前检查与诊断

在以修复为主导治疗的基础上，根据X线片、曲面体层片及CT的影像诊断，测量骨宽度及高度，从而掌握水平及垂直向的骨增量，进而选择最适合的骨增量法（图3）。

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图3 a、b:初诊时,6个月前在外院拔除了22 ，希望种植治疗来院。缺牙处牙龈无异常，是薄型牙周生物型。缺牙处口内所见可预测水平向有4 mm，垂直向有2 mm的牙槽骨吸收。c:根据X线片，虽然在缺牙处的中央有2 mm的垂直向骨吸收，但21的远中及23 的近中未见骨吸收。因此，计划在种植体植入同时，从下颌升支取骨，采用以夹心贴面法（veneer graft，即普通的骨块植骨）为主的自体块状骨移植

因为通过骨移植，只能期待牙周的牙槽骨再生2~3 mm。所以，如果与骨增量部位邻接的牙周袋超过6 mm，或邻牙牙根暴露还在加重，就应该考虑拔除此邻牙（图4）。

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