种植基础知识是口腔医生掌握口腔种植技术提高种植修复技能的，循序渐进的学习方法有利于理解和记忆；种植临床规范化操作基本技能，CBCT的解读分析、口腔种植系统工具的正确使用等等是快速了解种植口腔种植快速指导上手操作的基石。

种植基础中可用骨的评估，是指在种植体骨结合中，适宜的皮质骨与松质骨比例有助于种植体获得初期稳定性并在后期达到良好的骨结合。本文从颌骨质量分类以及牙槽骨吸收后剩余牙槽骨的分类等总结种植对于牙槽骨的要求。从牙槽骨开始一起学习种植！

骨质：是指骨的内部结构（皮质骨和松质骨）及密度，反映了骨的机械强度。

一、Lekholm和Zarb（1985）年根据皮质骨与松质骨的构成、比例及松质骨疏密程度将颌骨质量分为四个级别

Ⅰ类骨：颌骨由密质骨构成

Ⅱ类骨：厚层密质骨包饶密集排列的骨小梁组成的松质骨

Ⅲ类股：薄层密质骨包饶密集排列的骨小梁组成的松质骨

Ⅳ类骨：薄层密质骨包饶稀疏排列的骨小梁组成的松质骨

各类骨局部剖面图：

CBCT图示

Ⅰ类骨硬度最大，种植手术制备窝洞时会产生较多热量易导致周边骨灼伤。

Ⅱ、Ⅲ骨密度适中,既能保证种植体良好的初期稳定性、又有比较丰富的血供、比较适宜进行种植手术。

Ⅳ类骨密度最低,可能会出现种植体植入后初期稳定性不良的情况。

年龄、性别、饮食习惯、生活习惯、疾病史都会影响到骨质的密度。

二、Misch教授提出了上下颌牙缺失区域的四类骨类型

D1类骨:致密皮质骨

全部由致密的皮质骨构成非常致密的D1骨，多见于下颌前部。

优点：D1类骨高度矿化，植入种植体时，可获得良好的良好的骨接触面积，初期稳定性好，愈合后可以承担较大的合力。可以使用短种植体。

缺点：D1类骨的血管较少，愈合周期长、血供差，营养更多的依赖骨膜供给。这样较差的血供限制了骨的再生。临床预备困难。容易产热导致骨灼伤。

注意事项：

①使用新的锐利的钻；

②充分的注水冷却；

③颈部成型或者攻丝（螺纹成型）

D2类骨：厚实多孔的皮质骨和粗大梁状骨

由嵴顶厚实的皮质骨和其中粗大的梁状骨组成。多见于下颌后部。

优点：嵴顶和侧方厚实的皮质骨和粗大梁状骨提供了良好的初期稳定性，并具有良好的血供，种植手术中最理想的骨质。一般标准程序预备即可。

缺点：骨床预备相对困难；选择螺纹成型。

D3类骨： 由牙槽嵴顶较薄而多孔的皮质骨和细小梁状骨组成，多见于上颌后部。

优点：种植预备难度较低，血供良好，植入便利，有利于初期愈合。

缺点：备洞过程中容易扩大种植窝，并造成皮质骨侧穿。

操作特点：

①减少钻孔中的上下提拉；

②保留皮质骨；

③不需要螺纹成型（攻丝）；

④尽量使用双层皮质骨固定；

⑤减少最终钻的直径（加大极差）；

⑥选择自攻型种植体；

⑦双螺纹种植体；

⑧锥型种植体；

D4类骨：细小骨小梁构成了几乎全部骨质

骨密度较小，只有少量或者没有皮质骨，常见于上颌后牙或上颌窦区。

缺点：不利于种植体固位，较难获得良好的初期稳定性，需要优化使用可用骨（骨挤压）；种植植体（骨接触面积小）；愈合期较长。

外科和修复设计注意事项

①初期骨挤压；

②极差备洞；

③双层皮质骨固定；

④自攻型植体植入时避免改变方向；

⑤避免颈部成型或者攻丝；

⑥愈合周期延长；

⑦渐进负载；

⑧增加植体直径和长度；

⑨选择锥型植体。

三、少见骨质

1）骨质疏松

2）致密性骨炎

四、骨质对种植的影响

1）松质骨种植注意初期稳定性欠佳，影响远期骨结合；

2）松质骨中解剖结构不明显，影响X线片的阅读，增加种植手术风险；

3）松质骨中骨小梁松散，植体植入后容易导致纤维结合；

4）致密性骨炎因血供差，骨质过度致密，无法骨结合，增加种植失败风险。

骨量是指骨的外部形态和尺寸。

上颌唇颊侧牙槽突皮质骨相对比较薄，同时需要承担唇颊肌活动时产生的向内的压力，因此唇颊侧吸收速度较腭侧快，牙槽突向上、向内吸收。

下颌骨舌侧皮质骨比较薄，其吸收速度较唇颊侧皮质骨快，因此，下颌牙槽突吸收方向沿下颌牙长轴向下、向外吸收，吸收严重时下颌骨的外斜线、下颌舌骨嵴、颏孔以及颏隆突等都会靠近牙槽嵴顶甚至平齐，形成刀刃状或平坦的牙槽嵴。下颌管走形上移。

Lekholm和Zarb从形态学上把牙槽骨的吸收分为五级

A=大多数牙槽嵴都存在；

B=发生中等程度的残留牙槽嵴；

C=发生严重的残留牙槽嵴，只剩下基骨；

D=部分基骨已开始萎缩；

E=基骨已极度萎缩；

垂直向骨量

1）管嵴距：是指下牙槽神经管上壁与牙槽嵴顶之间的距离，种植时保持2mm的安全距离。

2）窦嵴距：是指上颌窦的底部到牙槽嵴顶的距离，植入时避免损伤上颌窦窦膜，可行内提升或外提升术增加垂直骨量。

牙槽嵴宽度

1）近远中距：近远中向距离确保植体与邻牙牙根距离1.5mm以上。种植体与种植体距离2mm以上。

2）颊舌距：颊舌向宽度，决定植体直径的重要因素，厂家种植体有不同直径，但是选择种植体时，必须保证牙槽嵴顶可用宽度必须大于植体直径的2mm以上。确保植体植入后颊舌向有足够的骨组织（最低1.0mm以上），保证软硬组织的血供和生理要求。

牙槽嵴缺损的美学分类

Lekholm和Zarb按照解剖形态学将牙槽嵴吸收分为五级，但是此分类没有指出牙槽嵴缺损与牙龈形态的关系，因此：

Seibert分类法(1983)将牙槽嵴缺损分为Ⅲ类：

I类：牙槽嵴高度正常，但唇舌侧宽度不足；

Ⅱ类：牙槽嵴宽度正常，但高度不足；

Ⅲ类：牙槽嵴高度，宽度均不足。

该分类未提出治疗手段与愈后效果。

Tarnow等人(1993)通过研究提出，当牙槽间隔顶至邻接点距离>5mm以上，牙间龈乳头获得再生几率则较低。

Salama(1998)等人研究称当这个距离>7mm以上牙龈乳头再生概率仅有27%，此时消除牙间隙“黑三角”的可能性很小，这将对种植修复带来较大的美学风险。

Salama还提出了邻接处骨高度( interproximal height of bone,|HB)分类法。该分类法将牙槽间隔至邻接点的距离分为了三类，并提出了牙龈乳头的愈后效果。

第一类：牙槽间隔位于邻接点4~5mm，牙龈乳头愈后良好；

第二类：牙槽间隔位于邻接点下6~7mm，难以恢复良好的牙龈乳头（易出现黑三角）；

第三类：牙槽间隔至邻接点>7mm，不能恢复牙龈乳头（易出现黑三角）。

该方法仅针对垂直缺损。而临床大多数情况下，种植位点骨缺损在形上是混合了垂直和水平向的缺损，很少仅表现为单方向垂直或者水平缺损。

因此，以上分类法仅作为美学风险因素的评估。暂不能指导种植牙周围组织的缺损重建。

2）后牙区种植骨量不能少于7mm，种植体直径不能低于4mm，高度尽量不少于8mm。

3）确保植牙区的松质骨，否则缺少血供，种植体骨结合容易失败。无骨小梁结构：种植失败风险增加，需延长修复时间。

4）确保下颌神经管的2mm安全距离。

①避免术中器械穿通下颌神经管导致下颌神经损伤; 

②预防术后种植体感染累及下颌 神经管腔以致骨髓炎; 

③防止术后种植承载咬合时 传导至下颌神经导致神经刺激异常，出现感觉障碍。

5）避免植入植体和软组织接触，否则出现种植体周围纤维化；植体植入时避免带入软组织，尤其是环切和不翻瓣手术中需格外注意。

6）上颌后牙区因牙齿缺失后上颌窦气化不断扩大，垂直距离变小，少于8mm可以考虑提升术。少于5mm通常要内提升，3mm以下考虑外提升。

7）下颌后牙区骨因缺牙高度下降，低于8mm可以选择短种植体或垂直骨增量。

参考文献：