患者男，31岁。因间断心悸半年，加重1天之主诉入院。

现病史：半年余前无明显诱因出现心悸，持续1-2分钟左右，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛等，无喘息、气短、出大汗等，无腹痛、腹泻，无意识不清等，可自行缓解，遂未予特殊诊治。1天前再次出现心悸，持续5分钟后自行缓解，无头晕、头痛等，无喘息、气短、出大汗等，无腹痛、腹泻，无意识不清等，遂就诊于我院门诊，门诊查心电图示：阵发性室上性心动过速，门诊以“阵发性室上性心动过速”收入我科，自发病来，睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史及家族史未见明显异常。

图1（发作时心电图：室上性心动过速，心率226次/分）

室上性心动过速（室上速）是临床上常见的快速性心律失常。本文将全面梳理室上速的临床诊疗最新策略，以饕读者。

室上性心动过速（室上速，PSVT），是一组以突发突止为特征、发作时规则而快速的心律失常，心电图QRS波形态多表现为正常、RR间期绝对规则。

根据室上速的电生理机制，可分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型，前者包括典型的慢-快型AVNRT和不典型AVNRT，后者包括顺向型和逆向型AVRT。

图2（典型PSVT心电图）

①心率150～250次/min，节律规则；

②QRS波形态与时限正常，伴差异性传导或原有束支阻滞，QRS波形态异常；

③可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定；

④起始突然，常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长。

室上速的发生机制为折返。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT。典型AVNRT中，慢径为折返环前传支（从心房至心室），快径为逆传支（从心室至心房），也称为慢-快型。不典型AVNRT中，快径为前传支，慢径为逆传支，也称为快-慢型。或慢径为前传支，另一条慢径为逆传支，称为慢-慢型。

AVRT分为顺向型AVRT和逆向型AVRT，顺向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为前向传导。QRS波群正常，如存在束支阻滞或差异性传导可增宽。逆向型AVRT以旁路前传支，房室结或另一条旁路作为逆向传导。QRS波群增宽。

（一）急诊处理

1．刺激迷走神经

心功能和血压正常时可尝试刺激迷走神经，首选Valsava动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作，维持10~30 s）；其他方法有：将面部浸于冰水内，作潜水动作，刺激咽部诱导恶心；有经验者可用颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10 s，切忌双侧同时按摩）。

2．药物治疗

根据我国药源情况，建议首选维拉帕米和普罗帕酮。

腺苷：是国际指南室上速首选的复律药物，6~12 mg快速静脉注射，起效迅速，常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s），不良反应常为一过性。

洋地黄：伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。

上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮进行复律。

3．食管心房调搏

药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可采用食管调搏终止心动过速发作。

4．直流电复律

当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行同步电复律，药物复律失败者也可行同步电复律，能量单向波100~200 J，双向波50~100 J。治疗选择时应根据患者基础的心脏状况、既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略。

（二）根治方法

导管射频消融：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。

本文开头病例，入院后积极完善相关检查，向患者及家属充分交待病情，术前准备充分，拟行电生理检查及射频消融术。

图3（上述5张图，术中电生理检查及射频消融术）

术中电生理检查示：腔内心电图CS 9.10心室顺传最早。行心室S1S1450-400-350ms刺激，室房传导均呈1:1，心室逆传CS 9.10最早，并诱发心动过速，心室率约180bpm。尝试于右侧间隔标测，未标测到最早的心室前传，考虑左侧间隔旁道可能。遂穿刺右股静脉，置8.5F SL1长销，沿右侧股静脉穿刺房间隔，送大头左后间隔处，于左后中间隔处记录到提早并融合的VA，并以此为靶点消融，5s见VA分离，持续巩固放电至120s，行心室S1S1450-350ms扫描刺激，室房传导分离，且心房逆传呈中心性，观察15分钟，重复心室S1S1刺激，提示左后间隔旁道射频消融成功。行心房S12 500/360(-10)ms扫描刺激，房室传导逐渐延长，排除房室结双径路。

图4 （术后复查心电图：窦性心律，正常心电图）

病情转归：两天后患者无特殊不适，可准许出院，嘱其出院后规律口服阿司匹林100mg 1次/日。定期门诊复查。

参考文献：

中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会. 室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)[J]. 中华心律失常学杂志,2022,26(3):202-262.