左心耳封堵作为一种新兴介入技术，目前已在中、美、欧等全球主要国家推荐用于房颤卒中的预防。自2014年3月左心耳封堵技术在中国获准临床应用，并在2015年和2018年由中华医学会心脏电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会联合发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》中给予了Ⅱa类推荐之后，近日，中华医学会心血管病分会（CSC）联合《中华心血管病杂志》又重磅发布了《中华医学会心血管病学分会关于左心耳封堵预防心房颤动卒中的专家共识（2019）》（以下简称《共识》）。为此，《门诊》特邀《共识》发起人之一、通讯作者和主要执笔者、上海胸科医院何奔教授，就《共识》的发表及医师关心的相关问题等作了深度访谈。
《门诊》：中华医学会心血管病分会（CSC）联合《中华心血管病杂志》发布了《中华医学会心血管病分会关于左心耳封堵预防心房颤动卒中的专家共识（2019）》，您作为该《共识》的发起人之一、通讯作者和主要执笔者，能否谈谈为什么要制定这样的《共识》？
表1. LAAC及相关技术的建议强度说明（注：LAAC为左心耳封堵）
《门诊》：何教授，本《共识》刚刚在《中华心血管病杂志》发表，相信很多医生还未来得及看，您能否向《门诊杂志》介绍一下《共识》的主要内容？
何奔教授：《共识》全文26,000字，按导言，房颤流行病学，房颤卒中风险评估及抗凝治疗现状，左心耳封堵理论基础、技术可行性及循证医学证据，左心耳封堵适应证和禁忌症建议，术前准备（包括术前检查和围术期用药），左心耳封堵手术过程（包括麻醉、房间隔穿刺、左心耳造影，不同类型封堵器操作步骤、术中TEE或ICE监控和评价），术后观察及护理，术后抗凝及影像学随访，围术期并发症的识别及处理，左心耳封堵的其他问题（导管消融+LAAC一站式，房颤合并房缺/PFO的左心耳封堵，复杂左心耳封堵，团队建设等）等共11个部分，对左心耳封堵及其相关技术在非瓣膜性房颤卒中预防中的应用进行了比较全面的说明，并给出了具体的专家建议。
《共识》中所涉及左心耳封堵操作及其相关技术的应用，我们均根据现有的循证医学证据和实践经验，按照技术或操作的合理性、是否有更多临床获益或更少操作相关并发症，以表格形式分别给予“适合”（用绿色背景显示，表明应该做）、“不确定”（用黄色背景显示，表明可以做）和“不适合”（用红色背景显示，表明不建议）等三种不同等级的推荐。
首先，在左心耳封堵适应证的推荐上，本《共识》不再简单地停留在IIa或者IIb适应证的讨论，而是根据患者的卒中风险评分高低、是否存在长期抗凝禁忌、出血事件和出血风险等具体的临床情形给予不同级别的推荐（表2）。
其次，关于左心耳封堵采用局麻还是全麻，要不要全程食道超声监控和评估，绿色封堵和极简式是否可行，本《共识》在充分征集专家意见基础上，就相关技术的合理性和安全性，也给予了具体的建议（表3）。
最后，左心耳封堵术后存在一定的装置相关血栓（DRT）发生率和潜在增加的卒中风险，但术后采用何种方案抗凝迄今为止仍缺乏随机对照研究证据和指南的推荐。考虑到这一现状，我们综合分析了国内外公开发表的左心耳封堵术后有关抗凝方案和DRT的研究证据，经过专家组充分讨论并达成一致意见：即在左心耳封堵术后抗凝方案上，不给予一刀切的建议，而是根据患者肾功能状况（GFR≥30 ml/min或<30 ml/min）、出血风险评分高低（HAS-BLED评分<3分或≥3分），给予个体化的抗凝/抗血小板治疗推荐（表4），并建议进行规范的影像学随访。
表2. LAAC预防NVAF血栓事件的建议（注：LAAC为左心耳封堵；NVAF为非瓣膜性心房颤动；TEE为经食管超声心动图；CCTA为心脏CT成像）
表3. LAAC术中影像学指导、评估和操作的建议（注：LAAC为左心耳封堵术；TEE为经食管超声心动图；CCTA为心脏CT成像；ICE为心腔内超声心动图；DSA为数字血管造影；PASS原则为内塞型封堵器释放标准；COST原则为外盖型封堵器释放的标准）
表4. LAAC术后抗凝管理的建议（注：LAAC为左心耳封堵；TTE为经胸心脏超声心动图，TEE为经食管超声心动图，CCTA为心脏CT成像，DRT为装置相关血栓）
《门诊》：本《共识》内容非常丰富，涉及多方面技术和操作以及最新的前沿进展，信息量巨大。据悉《共识》从立项、撰写，至定稿及正式发表，历时仅7个月，工作量非常大。请问您是如何在这么短时间内完成这项工作的？
何奔教授：尽管左心耳封堵技术在中国发展迅速，但我们必须承认，各个地区或中心的技术水平差异较大，手术操作，术前、术中和术后影像学评估与随访存在许多不规范或不合理的地方，术后抗凝管理与随访不到位，在患者选择上甚至还存在超适应证应用等问题。作为国内较早开展此项技术的专家，我觉得有责任和义务推动及组织全国的专家，在中华医学会心血管病学分会的指导下制定一个全国性的专家共识以指导和规范左心耳封堵技术在中国的合理应用。因此，早在今年初我就开始做了这方面的准备，并在今年4月初向中华医学会心血管病学分会提出了共识撰写申请，1周后学会就给予了批复。在共识撰写过程中，马长生教授全程参与，并为《共识》制定提供了指导性意见：即高标准、国际化、强调推荐合理性（证据支持）、实用性、不反对探索。在全国范围内房颤及左心耳封堵相关领域的近30位专家的共同努力下，我们先后召开了6轮专家讨论会，对《共识》内容的撰写进行任务分解落实、讨论、修改和补充，先后进行了大大小小数十遍修改与补充，最终在10月底定稿。特别值得一提的是，在定稿过程中，《中华心血管病杂志》也提供了不少建设性意见和帮助。
作为本《共识》编委会负责人和通讯作者，我对本《共识》编写工作的如期完成和在《中华心血管病杂志》顺利发表致以最热烈的祝贺！同时也向在本《共识》编撰过程中付出心血的马长生教授、吴书林教授以及编委会的各位专家表示衷心的感谢。
《中华医学会心血管病分会关于左心耳封堵预防房颤卒中的专家共识》
