口腔颌面肿瘤根治术创伤大,手术部位多涉及舌根、咽腔、喉部,截取颌骨的同时需进行游离瓣缺损修复,极易造成术后呼吸道梗阻。根据手术部位及适应证,部分患者需预防性行气管切开,并需要留置导管多日。由于口腔颌面部血供丰富,手术庞杂而操作精细,时程长,难度高,术后有一定出血风险,一旦出血,迅速而汹涌,因出血部位临近气管,虽留置气管切开导管仍有误吸和窒息的可能。
病例资料
一般资料:患者,男性,43岁,身高170 cm,体重65 kg。因“左舌部肿物1年余”入院。
既往史:高血压半年,最高160/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未服药;5年前行右膝关节手术;吸烟20年,20~40 支/日;饮酒18年,7~8 两/日。
体格检查:体温(T)36.2 ℃,脉搏(P)84 次/min,心率(R)20次/min,血压(BP)134/103 mmHg。
实验室检查:未见明显异常。
术前评估:ASAⅡ级。
初步诊断:(1)左舌鳞状细胞癌;(2)高血压。
拟于全麻下行舌病损切除术+暂时性气管切开术+颌面局部皮瓣转移术+游离皮瓣移植术+功能性颈淋巴结清扫术+下颌骨骨折切开复位固定术+腮腺部分切除术+血管部分切除术伴吻合术+牙龈翻瓣术。
麻醉与手术过程
入室后处理
患者入室时意识不清,面色青紫,呼吸急促,血氧饱和度(SpO2)73%左右,HR 160~170 次/min,BP 150~160/85~90 mmHg。立即开启两组静脉通路并快速补液,从气切套管处接100% 氧气手控通气,SpO2逐渐上升达93%左右。听诊双肺呼吸音粗,可闻及肺内痰鸣音及湿啰音,以右肺底为著。反复气切套管内吸引-供氧-温生理盐水冲洗-吸引模式(期间吸入1%七氟烷),直至吸引出的生理盐水颜色变淡,听诊双肺呼吸音变粗,SpO2 99%~100%。快速输液2000 ml。监测HR 110~120 次/min、BP 110~120/60~70 mmHg,给予甲强龙80 mg、碳酸氢钠200 ml纠酸。
麻醉与外科处理
吸入1.5%~2.0%的七氟烷加深麻醉,给予顺苯磺酸阿曲库铵10 mg、舒芬太尼10 μg加深麻醉并机控呼吸,行手术探查,麻醉维持予丙泊酚12 ml/h、瑞芬太尼6 ml/h,间断推注顺苯磺酸阿曲库铵,泵注甲氧明维持血流动力学平稳。
置开口器,发现新鲜血液自咽部涌出,考虑出血来自舌根部可能,清除舌体皮瓣间血凝块,探查发现舌根部一小静脉活动性出血,予确切结扎止血,同时行舌创面缝扎止血观察再无活动性出血后,复位皮瓣缝合。
手术历时12 h 35 min,麻醉时间13 h 45 min,术中循环状态平稳,术后自主呼吸良好,带气切导管进入PACU。
术后1~4天保持头部右偏15~45°卧床。
术后第4天上午,皮瓣与舌体稍肿胀,判断为口底渗漏造成,加用甲硝唑预防感染。
术后第4天下午,常规放松套囊,患者咳嗽后自气管套管喷射出鲜红色血液,评估出血量约300 ml,P 68次/min,SpO2 70%,给予负压吸引口内、鼻内及气管套管内的血液及血凝块,予地塞米松20 mg、地西泮1支肌注,建立静脉通道补液,SpO2降至30%,辅助通气后SpO2 60%~70%,呼叫无应答。即刻入手术室紧急探查。
后续转归
待患者生命体征平稳,为进一步处理预防误吸性肺炎,丙泊酚镇静条件下带呼吸机转运至ICU。次日凌晨停镇静药,患者自主呼吸恢复,意识清醒,三日后出院。
讨论
本例患者出血后手术处理证实为舌根部小静脉活动性出血,血液涌入气管切开口,造成了窒息。发现出血时,临床医生应立刻确定出血性质及出血部位,一般渗血采用局部加压法,慢性渗血会形成组织内血肿压迫呼吸道,如血肿不大,可以空针吸出陈血后再加压包扎,急性大出血一般处理无效者,应紧急手术结扎止血点。对于有休克症状者,应及时输血、输液以补充血容量。
原因
1.手术操作:低位的气管切开;气管前壁筋膜剥脱过多;气管前壁切口过长。
2.不合适气管套管,如过长、过粗、弯度过大,或者气囊加压时间太长导致气管壁缺血坏死,损伤无名动脉。
鉴别诊断
气管切开术后大出血:气管切开术通常认为是保障呼吸道的手术,但其本身也会带来严重并发症如气胸、皮下气肿、气管狭窄等,其中气切后气管内大出血是较严重的并发症,因其发生迅猛,临床医生经验不足而致患者死亡。
大出血发生时间多在术后3天以后,以第1~2周为高峰,出血前可有刺激性咳嗽及咳出少量鲜血,约34%患者有此先兆。常见出血的血管依次为无名动脉、颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓、无名静脉,其中以无名动脉最为多见。
出血窒息的紧急治疗
无论是伤口大出血还是气管切开造成的出血窒息,如果不进行及时救治死亡风险极高。死亡的原因主要是气道阻塞和急性失血。因此,这类患者的救治最重要的是保持气道通畅:临床上大多推荐插入带气囊的套管,然后给气囊充气加压,同时采取措施保证有效的循环血量。这样不但可以保证气道通畅,对多数患者也可起到止血的作用,然后需尽快进入手术室处理出血伤口。如若是无名动脉出血可通过胸骨切迹上小切口或原气道造瘘口,用食指将无名动脉压向胸骨柄暂时止血。
失血性休克的麻醉与处理
失血性休克可迅速导致患者多个器官功能衰竭甚至死亡,其急救麻醉处理策略包括止疼、镇静、肌肉松弛药物的使用,不仅能在一定程度上缓解疼痛,降低应激反应,控制病情发展,还能确保抢救的顺利开展。手术的关键是尽快控制活动性出血,麻醉医生应迅速了解患者基本病情、出血部位,估计失血量,判断有无饱胃情况、有无血气胸等与麻醉相关的其他合并情况,然后尽快开始手术。此外,术前应同时开放两条以上输液通路,在出血未得到有效控制前,不必过于积极输血强行恢复正常血压水平。在保证重要脏器功能正常前提下,尽量维持低于正常水平的血压值可减少血液进一步丢失。
术后误吸的处理
术后误吸的处理策略包括:(1)调整体位,如头低侧卧位;(2)保持呼吸道通畅,如清理、吸引咽喉及气管内分泌物及支气管吸引或冲洗;(3)予以气管导管和插入细导管,经此注入无菌生理盐水10~20 ml后立即吸出、给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止;(4)加深麻醉,防止诱发喉痉挛和(或)加重呕吐误吸;(5)予以氨茶碱0.25 g+葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射,地塞米松5~10 mg,每6 h一次静脉注射。
加速康复外科(ERAS)理念在颌面外科的应用
皮瓣修复术后为保证皮瓣动静脉吻合口的修复和生长,多要求患者绝对卧床5日,甚至7日。剧烈咳嗽是气管内大出血的诱因,对于气管切开的患者除了加强气道湿化,降低痰液黏稠度外,应尽早定时翻身叩背,使痰液容易吸出和咳出,这也是减轻咳嗽剧烈程度的必要手段。
ERAS理念是以循证医学为基础,通过外科、麻醉、营养、护理等多学科协作,优化围术期干预措施,以达到术后快速康复目的。在此理念指导下,患者尽早翻身、活动对康复有极大的促进作用。
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