牙龈——牙龈翻瓣治疗法
（flap elevation）
牙龈翻瓣的方法分为以下几种，全厚瓣，半厚瓣以及全厚瓣和半厚瓣结合3种方法。根据牙周外科的目的，分为这三类。另外我们必须理解每种翻瓣方法的优缺点。（图9,11,13）
■ 各种翻瓣方法
【翻瓣法种类】
· 全厚瓣剥离法
· 半厚瓣剥离法
· 半厚瓣+全厚瓣剥离法
各种翻瓣方法有其优缺点，以下内容会对其优缺点进行详细说明。
A. 全厚瓣剥离法
图9 全厚瓣截面图。手术刀到达骨面处后进行切开，为使骨面完全露出，使用骨膜剥离器，剥离含骨膜部分。
■ 全厚瓣的优点和缺点
【优点】
· 牙龈翻瓣中最容易的
· 肉芽组织容易去除
· 在大范围里可以做骨外科处理
· 出血量较少
【缺点】
· 牙龈瓣的复位很难控制到术者理想的位置
· 治愈后容易造成牙龈形态不良（牙齿间的坑洞以及牙龈边缘部位的缝隙）
· 治愈后容易造成较深的牙龈沟和牙周袋。
【全厚瓣翻瓣的临床病例】
图10-1 术前状态。上颌前牙部有4~7mm的牙周袋。
图10-2 术前X片。
图10-3 进行浸润麻醉后，在入刀前一定要用探针确认牙槽嵴顶的位置（sounding）。此时，要预测好手术刀的角度。
图10-4 进行Submarginal incision之前，首做切线设计，之后将手术刀片朝着牙槽先嵴顶做深切。
图10-5 利用骨膜分离器进行全厚瓣翻瓣。根面处留存一层薄薄的包含牙周袋内缘上皮的组织（颈领）。图10-6 去除牙冠周围组织的状态。
将肉芽组织完全去除后，出血变少牙槽骨和牙根的移行部变得明了，变得更容易进行彻底清理。
图10-7 进行了彻底的SC/RP（洁牙、根面平整）后，将龈瓣复位。上颌前牙部有审美性要求，因而要尽量减少根面露出的情况下，为了减少切除的组织，将submarginal incision的位置从龈缘处调整龈缘0.5mm处。
图10-8 缝合后的状态。恰当进行切开、翻瓣的话，龈瓣和牙根之间应该不会残留间隙。龈瓣和根面的情况好的话，术后很少会出现疼痛和出血，治愈也会更快。
B. 半厚瓣
（Partial thickness flap或
Split thickness flap）翻瓣
图11 半厚瓣断层图。通过将上皮和骨膜之间的结缔组织切开，将骨膜残留在牙槽骨上，形成不含骨膜的粘膜瓣。
■ 【半厚瓣翻瓣法的优点、缺点】
【优点】
· 通过骨膜缝合使得龈瓣的位置是确定的。
· 通过保留骨膜使牙槽骨得以保护。
· 可以将被确认的牙周袋去除，治愈后的牙龈沟可以变到最浅。
· 治愈后易获得生理性牙龈形态。
【缺点】
· 技术操作层面略难。
· 牙龈薄的情况下难以适用。
· 出血较多。
【半厚瓣翻瓣的临床病例】
图12-1 通常，半厚瓣翻瓣是利用手术刀片和带钩的组织镊进行。首先进行切线设计，然后切入3~4mm，之后从根尖侧朝牙冠侧方向入刀切开。
图12-2 半厚瓣切开图。上皮和骨面之间的结合组织用手术刀片切断。
图12-3 半厚瓣分离后，将牙冠周围组织去除后的状态。可看到牙槽骨上残留有骨膜。
图12-4 骨膜缝合用的缝合针穿过骨膜的状态。通过骨膜缝合，可以将牙龈瓣固定在术者想要固定的位置。
图12-5 通过骨膜缝合将龈瓣固定在了根尖侧位置。
C. 全—半厚瓣
（Full-partial thickness）翻瓣法
图13 全-半厚瓣断面图。仅在必要进行外科处理的部位做全厚瓣翻瓣，其余部分为保护骨面、做龈瓣的固定，因而进行半厚瓣翻瓣。
■ 【全-半厚瓣翻瓣法的优缺点】
【优点】
· 牙龈—牙槽粘膜边界附近用全厚瓣进行翻瓣，而根尖侧运用半厚瓣翻瓣，因此，相对于半厚瓣翻瓣来说更为简单。
· 骨外科处理也能在较广范围实施。
· 因为可以进行骨膜缝合，所以龈瓣位置的固定比较容易。
· 边缘牙龈保存地厚一些。
【缺点】
· 与全厚瓣相比难度略高。
· 与半厚瓣相比，骨膜缝合难度略高。
牙龈翻瓣使用的器械
牙龈翻瓣需要使用以下器械。
去除牙冠周围组织，对不良肉芽组织进行搔刮
进行切开、翻瓣之后，接下来要将牙冠周围的不良肉芽组织去除。此处理结果会对术后过程产生很大影响。这是由于，如果不良肉芽组织没有完全清除，那么根面就无法确保清创，止血变困难，手术也难以保证。
也就是，通过确保肉芽组织完全去除后，牙根和牙槽骨以及移行部可清楚看到，手术止血变得可能，根面清创处理和骨外科更容易进行。总而言之，手术的预知性变高。
【去除牙冠周围组织，对不良肉芽组织进行搔刮的要点和术式】
■ 【肉芽组织搔刮的要点】
· 将牙冠周围纤维通过手术刀片等完全切断（图14-1,4），尽可能一次性将肉芽组织去除（14-2），从结果上来看，可使手术时间缩短。
· 可以利用超声波洁牙机可以将血液冲洗掉，使肉芽组织易于识别。
· 用刮治器的刃面向骨面轻刮可以更容易的将肉芽组织去除。（图14-3）
· 上颌腭侧的牙龈对根面和骨面的附着比较强，利用骨凿（Ochsenbein No.2）比较容易去除。
· 深处的骨缺损也可以用牙周外科用车针处理（图14-5）。
图14-1 用牙龈刀（ARUBA翻瓣器）将牙间部的牙间水平纤维以及牙槽嵴顶纤维切断。
图14-2 可以比较容易地用牙龈钳将完全分割分离的组织整块去除。
图14-3 根面和骨面残存的小肉芽组织 ，利用刮匙完全去除。如果能去除炎症性肉芽组织，出血就会变少，会容易进行清创处理。
图14-4 显示牙冠周围纤维切断的图片。要点是利用手术刀片或牙龈刀（aruba翻瓣器）将根面与骨面结合的纤维群彻底的切断。
图14-5 在去除不良肉芽组织上，需要利用刮匙等，但根据具体情况，也有可能会用到骨凿和牙周外科用车针。
去除牙冠周围组织，搔刮不良肉芽组织使用的器械
去除牙冠周围组织，搔刮不良肉芽组织会用到以下器械。
牙根——SC/RP（龈下刮治/根面平整）
去除肉芽组织后，接下来去除牙根表面附着的牙结石和污染物质。龈下刮治和根面平整是最重要的一部分。必须要有充分的时间将根面彻底清创。
去除肉芽组织后，出血就可以得到控制，可以更清楚 残存牙结石的附着状态，也能够明确知道骨吸收状态和骨缺损状态的有无。
另外，术后治愈效果也会良好。清除牙结石时，注意不要有残留（图15-1~3）。
图15-1 显示牙龈翻瓣进行龈下刮治和根面平整的图像。不良肉芽组织的去除和包含SC/RP在内的清创处理决定了牙周外科处理结果是否良好。
图15-2 去除不良肉芽后出血量减少，因此可以在肉眼观察下去除根面上的沉积物。
图15-3 在进行牙冠形成的牙齿上，可以使用牙周外科用车针进行SC/RP，手术时间可以得以大幅缩短。
SC/RP（龈下刮治/根面平整）时使用的器械
牙槽骨——骨外科处理
（骨切除，骨整形）
如果牙槽骨残留有大的落差或环形凹陷，在治愈后牙周袋很容易复发。为了牙周外科后的牙龈形态能够变成良好状态，牙槽骨应该修整成生理性形态。（图16-1~5）
图16-1 骨外科处理的要点。根、据骨缺损的形态选择合适的车针和骨凿。
■ 【骨外科处理关键】
· 消除牙槽骨的凹面（negative architecture）
· 尽可能将牙槽骨的切削量控制到最小限度
· 注意解剖学的限制（根分叉部和颊板）
· 从审美性角度考虑，唇侧骨需要尽可能做保存
· 使用车针时，要在充分流水下进行冷却
图16-2，3 在狭窄的骨缺损部位使用牙周车针锥形裂钻可以高效地进行软组织搔刮和根面平整。
图16-4 使用车针修整成大致的形态。
图16-5 接下来使用骨凿将骨头和根面移行部变得平缓无凹凸。舌侧（上颌腭侧 ）也进行相同的外科处。
牙槽骨——在骨外科处理（骨切除、骨整形）中使用的器械
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