要想成长为一个成熟的牙周专科医生，培养全面考虑的重要性是非常必要的，做牙周治疗看的是全口，牙周病是动态变化着的，如何控制牙周疾病向好的方向发展，如何解决新出现的问题，是牙周医生应该思考的问题。本文根据重度牙周病的诊疗策略与考虑因素做出总结，希望对临床牙周医生有所帮助！
牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎症相关性疾病，导致牙齿支持组织(牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙 骨质)破坏，牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收， 严重时会导致牙齿松动，甚至丧失，是我国成人牙齿丧失的首位原因。
牙周病分类临床研讨会（1999年），将牙周炎分为:
I牙龈病 （gingival dise.es alleases)
Ⅱ慢性牙周炎( chronic periodontitis)
Ⅲ侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis)
Ⅳ反映全身疾病的牙周炎 （periodontitis as amanifestation of systemic diseases)
V坏死性牙周病( necrotizing periodontal diseases）
Ⅵ牙周脓肿( abscesses of the periodontium)
Ⅶ伴牙髓病变的牙周炎( periodontitisassociated with endodonticlesions）
Ⅷ、发育或获得性异常和状况( developmental oracquired deformities and conditions)
重度牙周炎的诊断标准
在2016年中华口腔医学会牙周病学专业委员会对于重度牙周炎的诊断标准达成了共识：在临床上，无论是慢性牙周炎还是侵袭性牙周炎，都可以按疾病的严重程度分为轻度、中度和重度牙周炎。
重度牙周炎的诊断需要结合牙周袋深度（pocket depth）、结缔组织附着丧失（attachment loss，AL）和牙槽骨吸收（alveolar bone loss，ABL）三方面的资料进行诊断，如下：
重度牙周炎的临床特征为：①探诊深度(probing depth，PD)＞6 mm;②附着丧失(attachment loss，AL)≥5 mm;③牙槽骨吸收超过根长的 1 /3;④牙齿松动;⑤炎症较明显，可伴有牙周脓肿;⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病变
患有重度牙周炎的个体水平的诊断标准为 2 颗及以上患牙具有上述前三项临床特征(如果仅有 2 颗患牙，则必须为不相邻患牙且位于不同象限)
重度牙周炎预后判断
重度牙周炎的治疗首先要对牙列整体的预后作出正确的分析和判断，需要考虑以下方面:
1）患者的全身情况。年轻且全身健康的患者，其预后相对较好；糖尿病、 免疫功能异常的患者，其预后相对较差。
2）吸烟与否。吸烟者，尤其是重度吸烟（每日吸烟超过 20支）者，其预后相对较差。
3）牙列情况。当患者牙列完整时，应尽量保存患牙；牙周病变累及的患牙数量较多而缺失牙由于骨量不足导致种植修复可能性较低时，也应更倾向于保存患牙。
4）患牙的功能需求。牙齿保存治疗时应分析患牙的功能需求。例如：上前牙的保存应将美观因素考虑在内，尤其是对于笑线较高的患者；而下颌前牙通常是全口牙齿中咬合力量需求最小的牙齿，不存在反合的情况下，其固定通常不易松 脱，这为牙齿保存提供了便利；另外，下前牙种植修复的失败率相对较高，因此，即使骨吸收超过根长的2/3甚至是3/4，仍可考虑试行保留。
5） 患牙牙周的破坏程度。牙周破坏程度是目前公认的最重要的因素，但是，值得注意的是，这不是唯一的因素。
6）牙髓病变和咬合问题。通常这些问题是可以解决的，但要分析这些问题对现有牙 齿松动度的可能影响程度，以更准确地判断预 后。
7）根折达龈下3 mm以上或者累及牙根的牙隐裂。一旦存在这些问题，应当尽早拔除患牙。
8）牙齿解剖因素和根分叉病变。分析病情时应考虑这些因素，例如，当根柱过长的磨牙伴有Ⅲ度根分叉病变时，不建议保留。
9）社会和经济因素。患者的意愿、依从性、经济能力等，也是保存治疗非常重要的条件；尤其对于预后难以判断的患牙，患者的治疗意愿是重要的参考因素之 一。
10）后续的修复治疗方案。患者后续采用种植修复还是传统修复，其拔牙方案也可能不同。
重度牙周炎的菌斑控制
菌斑是牙周病的始动因子，即使除去之后还会不断地在牙面重新形成，因此必须坚持每天彻底地清除菌斑，才能预防牙周病的发生和复 发。在牙周治疗中，应彻底清除牙面上的菌斑、牙石，并消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。
每次就诊都应对患者进行口腔卫生宣教，教育并指导患者自我菌斑控制方法，戒除不良习惯如吸烟等，目前仍以机械清除菌斑效果最为确切。自我菌斑控制方法包括改良 Bass 刷牙 法以及应用牙线、牙间隙刷、家用冲牙器等。菌斑控制是预防和治疗牙周病的必需措施，是牙周基础治疗的重点，为避免治疗失败，通常需要患者终身维护。
重度牙周炎治疗考虑因素
对于重度牙周炎患牙保存与否，临床医生仍不能轻易做出拔牙决策，治疗方案的确定要仔细检查患者的病情，充分沟通，需根据患者的具体情况分析保存患牙的有利因素和不利因素，制定治疗方案。治疗时应注意以下几点：
1）尽可能找到致病原因。对患者病因的有效分析，有助于做出正确选择。例如，对于牙周组织的破坏，应重点 关注菌斑这个始动因素，同时也要关注患者遗传易感性，另外，咬合问题、牙髓问题等因素也不 容忽视。正确的病因分析，有助于进行有针对性的治疗，也有助于预后判断。
2）有效的感染控制。对于牙周存在严重破坏的患牙，改善口腔卫 生、完善的牙周基础治疗（必要时应进行手术清创），以及良好的根管治疗，尤其是严密的根管封闭，都是这些患牙“转危为安”的关键。
3）关注咬合问题。无论是原发性咬合创伤，还是继发性咬合创伤，都是需要关注的重点。消除原发性咬合创伤，尽量减少继发性咬合创伤，进行必要的调和松牙固定术，对于患牙的愈合至关重要。
4）其他因素。不良修复体、食物嵌塞等局部促进因素，以及吸烟等不良习惯也应在考虑范围之内。
重度牙周炎的非手术治疗
1）龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（scal⁃ ing and root planning，SRP），是所有学者公认的牙周非手术治疗的主要内容。
龈上洁治指的是用洁治器械去除龈上牙石，菌斑并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。
龈下刮治根据使用器械不同，可以分为手动刮治和超声刮治。
超声器械包括磁致伸缩式和压电陶瓷式，与 Gracey 刮治器相比，超声 工作尖能够探入牙周袋更深位置。
根面清创的定义是在龈下轻柔的使用器械进行治疗以扰乱或去除获得性生物膜，根面清创不再强调刻意去除牙根表面感染牙骨质，而应该采取更为轻柔和保守的根面清创。并且仅推荐在 PD≥5 mm 的位点进行，贯穿牙周治疗的各个阶段，但主要是在牙周支持治疗阶段应用；
总体来说：洁治、刮治和根面平整的主要目的是①破坏和清除龈下菌斑生物膜；②去除菌斑滞留因素，如牙石；③保存牙体组织，防止过度去除牙骨质；④建立一个具有生物相容性的根面；⑤消除炎症 。研究表明，重度牙周炎在基础治疗后能获得2~3mm探诊深度减少及1~2mm附着水平改善。
2）抗生素治疗
单纯的机械治疗对于个别感染部位器械不易到达，难以彻底刮治， 残留炎症不能控制，药物治疗是牙周病的辅助治疗手段。
目前常用的局部药物有:含漱及冲洗药物、涂布 消炎收敛药物和缓释及控释抗菌药物，含漱及冲洗药物常用的有 0．12% ～ 0．20%氯己定溶液、3%过氧化氢溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、 臭氧水溶液等；常用的涂布消炎收敛药物包括碘甘油、聚维酮碘等，碘酚因其腐蚀性较强，现已少用。
临床常用的抗菌药物有盐酸米诺环素软膏、盐酸多西环素凝胶、甲硝唑药棒、氯己定片、四环素纤维等，其中以盐酸米诺环素软膏应用最广
全身用药主要药物包括抗菌类药物、免疫调节类药物及中药等。
临床常用的主要药物有硝基咪唑类药、四环素类、青霉素类及大环内酯类药物。甲硝唑和阿莫西林联合用药已经成为牙周治疗中首选的药物治疗。
研究表明，中药黄芩提取物黄芩素能促进人牙周膜细胞的骨向分化能力，具有辅助牙周再生治疗的潜能。
3）合治疗和松牙固定术
牙合创伤可加重和加速牙周炎的破坏过程。重度牙周炎患者由于牙槽骨严重吸收，牙周支持组织减少，即使原来可以耐受的正常强度咬合力也可能超负荷，造成继发性牙合创伤。因此，在牙周组织炎症控制后应 进行必要的咬合调整，常用方法包括选磨法、牙体牙列修复、正畸治疗、正颌手术、牙周夹板、牙合垫和拔牙等。
重度牙周炎常伴有牙齿明显松动，经过 SＲP，炎症消除并建立平衡牙合后，多数患牙松动度能减轻，但动度较大的牙齿很难恢复正常，因而影响咀 嚼功能，或产生继发性牙合创伤。通过牙周夹板将松动患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，可分散牙合力，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复及提高咀嚼效能。
常用方法分为暂时性和永久性两种，暂时性包括传统钢丝结扎、钢丝联合复合树脂夹板、光固化树脂粘接、纤维条带加光固化流动树脂、Super-Bond 粘接剂等。
在牙周基础治疗及手术治疗完成后，观 察 6 ～ 12 个月，如炎症控制、病情稳定，可更换成永久夹板，包括各种可摘式、固定-可摘联合式和固定式永久夹板
4）激光治疗
激光被引入牙周治疗，至今约有50年历史。根据其能量 特点，激光分为两类：（1）高能量激光（high-intensi⁃ ty lasers），在根面处理和减少牙本质敏感方面有一 定优势，可以部分替代或者辅助传统的 SRP；（2） 低能量激光（low-intensity lasers），被广泛用于改善组织修复和抗感染的光动力治疗（antimicrobial photodynamic therapy）。
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目前为止，激光在牙周治疗中的有效性仍需进一步验证但是，重度牙周炎常存在牙周深袋，在不翻瓣和不使用内窥镜的情况下，传统的超声工作尖很难完全清理根面沉积物，鉴于激光的潜在优势，在条件允许的情况 下，建议采用激光治疗和光动力疗法等辅助SRP。
5）牙周内窥镜
在内窥镜可实现龈下环境的可视化， 从而帮助临床医生在不破坏过多牙齿结构的情况 下，将牙面沉积物去除干净，内窥镜辅助治疗带领牙周治疗进入了一个更加微创的时代， 大大提高了非手术治疗的效果，减少了传统翻瓣刮治术的需求，创伤小，患者舒适度较高。
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重度牙周炎的手术治疗
手术治疗是在非手术治疗基础上， 也就是在非手术治疗未达到理想疗效时进行，牙周手术的种类包括两类：一是，以清创为目的的手术，清除深部根面及根周感染、消除或减小牙周袋深度、改善局部解剖结构环境以利于菌斑控制；二是，主要目的为牙周组织增量的手术治疗，对重度牙周炎导致组织缺陷进行牙周组织增量手术以获得牙周软硬组织增量。
需要注意的是牙周手术治疗需在基础治疗完成1~3月周后全面评估患者牙周状况，并确认患者已建立良好的菌斑控制行为及习惯。
●刮治后牙周袋≥5mm且探诊出血
●后牙Ⅱ度、Ⅲ度根分叉病变
●牙槽骨外形不规则，骨袋等
●龈退缩等软组织缺陷，临床冠短等
总体来说根据不同情况，牙周手术治疗目的为：
①暴露病变的根面和牙槽骨，在直视下彻底地清除袋壁和根面的菌斑、牙石和病变组织，消除牙周袋或使牙周袋变浅，使易于保持清洁，减少炎症的复发（翻瓣术）；
②矫正软、硬组织缺陷和不良外形，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制；（骨修整、增生牙龈修整成型、截根术）；
③促进牙周组织再生，建立新的牙周附着关系；（植骨术、引导性组织再生术）；
⑤恢复美观和功能需要，利于牙齿或牙列的修复，（附着龈增宽术，根面覆盖术，改变系带附着的位置，延长临床牙冠等）
一、以清创为目的的牙周翻瓣术
牙周翻瓣术是目前应用最广泛的手术，通过手术方法翻开牙龈组织瓣，在暴露情况下彻底清除根面牙石，病变牙骨质及感染袋壁组织和肉芽组织，然后将软组织瓣复位缝合，从而达到消除牙周袋，使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。
翻瓣术能清除看到15近中根面刮治遗留的牙结石（图片来源于网络）
二、以牙周硬组织增量为目的的引导牙周组织再生术（GTR）
GTR是指采用生物相容性的屏障膜，阻止龈瓣上的牙龈上皮及牙龈结缔组织与根面接触，引导牙周膜内的细胞向冠方增殖并占据根面，分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，形成新的牙骨质、牙槽骨，并有新的牙周膜纤维埋入其中，从而形成牙周新附着，这种手术方法称为引导性牙周组织再生术(简称GTR)
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GTR的适应证为：①根分叉病变，对于GlickmanⅡ度根分叉病变，牙周再生性手术后通常可获得明确的根分叉区骨组织增量甚至牙周组织再生；而对于下颌区Ⅲ度根分叉病变可预测性较差，临床应用应慎重。②骨下袋，垂直吸收形成的骨下袋是GTR的适应证。通常来说窄而深的骨下袋效果更好。其中三壁骨袋和窄而深的二壁骨袋效果最好。
而患者的自我菌斑控制、是否吸烟以及牙周维护阶段的依从性都会影响GTR疗效。
三、以牙周软组织增量为目的的附着龈增宽术
经积极治疗，重度牙周炎部分患牙牙周袋消除后，如果根方角化龈组织宽度不足2mm，附着龈组织宽度不足1mm，可能影响患牙的长期预后，可以通过手术治疗增宽附着龈以利于长期稳定的良好预后。
附着龈根向复位术
FGG游离龈瓣移植（图片来源于网络）
重度牙周炎的多学科综合治疗
重度牙周炎多学科综合治疗的目的即是控制菌斑、消除炎症，终止疾病发展，恢复和重建患牙的功能与美学，维持长期疗效、防止复发，对一些无望保留的患牙，通过牙周再生性手术并联合正畸、修复等治疗手段改变患牙的预后；伴有全身疾病的重度牙周炎在多学科治疗中同时还应积极配合内科医生进行全身疾病的治疗和监控。
对于重度牙周炎来说，在基础治疗后仍需要进行牙周维护，如果患者不能坚持菌斑控制，多学科综合治疗必然失败。
总结
（1）无论是手术治疗还是非手术治疗，彻底清创和控制菌斑都是最重要的措施。
（2）对于慢性牙周炎患者来说，首先考虑非手术治疗。对于重度牙周炎患者（PPD > 6 mm），牙周手术治疗更加有利。
（3）牙周基础治疗完成后，若口腔卫生良好，局部炎症未消除，PPD > 6 mm，可选择手术治疗或重复刮治；如口腔卫生良好，局部炎症已消除， PPD < 5 mm，通过牙周维护控制即可。若口腔卫生差，炎症未消除，则需重复刮治和根面平整，不宜行手术治疗。
（4）牙周手术治疗的疗效最主要决定因素是患者的菌斑控制能力和菌斑控制水平。
END
参考文献：
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