译者：郁皓文，南京医科大学口腔医学院2022级硕士研究生（导师：于金华 教授）

文章发表于The International Journal of Esthetic Dentistry January 2017；12(2)。

摘要

      本文的目的是确定粘接修复的适应症，并为临床医生提供一个正确的步骤方案。新的窝洞制备原则基于几何学（最大轮廓线和牙尖的倾斜度）和结构（牙本质凹面和牙釉质凸面）方面的形态学考虑。在这篇文章中，我们讨论了以前的预备概念，这些概念不是纯粹为粘接修复而设计的，因此不够保守或不适合粘接程序。新颖的洞型由轴向壁上的连续倾斜的洞缘（圆凹线角或凹斜面）组成，中止于“赤道线“的冠方。当边缘位于”赤道线“根方时，则在邻面洞和轴壁上进行1.2 mm厚的对接制备。咬合面经过解剖学预备，没有凹槽和锐角。作者的建议是避免在牙尖、固位沟和钉洞周围进行肩台预备，因为它们不太保守，与粘接程序不兼容，并且涉及不必要的牙本质暴露。这种新的”解剖学“预备设计的临床优点是：1）改善粘接质量（优化牙釉质柱的切割，并增加可用的牙釉质面积）；2）减少牙本质暴露；3）最大化硬组织保存（设计用增强复合树脂粘结、改善材料流动性和去除多余材料）；4）设计斜面而优化了美学效果，这允许在牙齿和修复体之间的过渡区域更好地融合。这些预备原则可有效地用于所有粘接修复体，包括传统修复体（嵌体、高嵌体、覆盖体）和新概念修复体（附加覆盖体、咬合-贴面、覆盖-贴面、长包绕式覆盖体、粘接冠）。因此，创造了一种能平衡和牙齿塑形和修复治疗的方法，这是种更为保守的方法。

引言

    在现代口腔修复学中，粘接技术的发展引起了一场重要的文化和方法学革命。同样，修复材料和粘接系统的发展也影响了后牙的修复方法，大大改进了治疗计划。后牙粘接修复的要求不仅与美学目的有关，还与生物经济学以及剩余牙齿结构的生物力学强度有关。

       微混合和纳米颗粒复合材料是最常被建议用于后牙各种龋洞的材料。然而，复合材料仍有固化收缩和牙本质粘接强度的技术问题尚未解决，而临床问题与临床医生进行牙齿隔湿粘接以及重塑牙齿原始形态的能力有关。当修复体较宽，并且需要覆盖一个或多个牙尖时，这些问题尤其具有挑战性。这导致了半直接和间接粘接技术的发展，让复合材料修复体在粘接程序之前就已经完全固化。

       最近，通过美学修复以及后牙和全牙列修复，已经创造了一个新的模式，来维持手术“修复”技术和口腔修复学之间的平衡。

       根据1994年的“日内瓦学校分类”，五种复合树脂可通过不同的技术用于后牙：直接、半直接（口内和口外）和间接。指导临床医生选择材料和技术的决策标准可分为全身因素和局部因素。全身因素包括患者年龄、口腔卫生状况、动机、龋病风险评估、饮食习惯、功能活动、人体工程学和经济状况；局部因素包括窝洞形状、剩余壁的厚度、牙颈部边缘的位置、牙颈部是否有损伤存在、裂纹的存在、牙齿的位置、患牙在修复前功能的评估、以及牙髓病或牙周损伤的存在。

粘接修复当前的适应证

       传统上，直接技术适用于小型和中型的I类和II类洞，且牙颈部存在釉质的情况。在这种临床情况下，直接技术是首选，它可以通过保守的方法获得高水平、可预测和可重复的治疗结果，并且具有极佳的使用寿命。90年代中期的文献中指出了直接技术的局限性，已经在21世纪初发表的许多研究中进行了综述和讨论，从中可以推断，即使在修复体部分覆盖牙尖的情况下，直接技术也是有效的，获得了与间接技术相似的治疗结果。此外，仅仅缺乏牙颈部釉质不再是间接技术的指征。

       然而，在硬组织严重缺失的牙齿上使用直接技术存在许多临床问题：下颌骨耐磨性；材料收缩应力的控制；可能的术后敏感；牙本质粘连的可预测性；形态修复的困难，尤其要注意咬合面、接触点和牙齿显露的轮廓。因此，在涉及牙尖大洞中，临床上更倾向于将粘接修复体作为首选治疗选择。

       “粘接间接修复体”被定义为由复合材料或全瓷制成的部分牙冠修复体，其必须被动就位，并通过粘接剂固定在特定的腔洞中。本文的目的是为粘接修复体的新洞型设计定义标准，并分析不同类型的修复体，比较传统和新概念的窝洞形状。

目前粘接修复的适应证可总结为：

• 宽的II类洞，修复体需覆盖一个或多个牙尖。

• 修复因磨损和/或生物腐蚀而广泛性受损大的咬合面。

      一些辅助因素加强巩固了这些指征，包括少量颈部釉质的存在（高度小于1 mm，长度小于0.5mm），或甚至不存在；颈部凹陷；必须在几个象限中进行多次修复，同时修改整个咬合；以及需要重建或增加垂直距离。

      与直接技术相比，粘接修复的优势在于创建理想的咬合面解剖结构，对接触点和牙齿显露轮廓进行良好控制，并可使用咬合架进行咬合评估。同样，这种技术大大减少了发生在窝洞外部的固化收缩，改善了边缘密封。唯一剩余的固化收缩存在于树脂粘固剂薄层中。此外，光热处理（130°C，7分钟）可提高复合材料的转化率和修复体的理化性能。另一个好处是可以使用陶瓷材料，如二硅酸锂增强玻璃陶瓷。

间接技术的手术操作

     根据作者的经验（自1994年以来）和文献中的数据，建议采用简单明了的间接粘接修复程序。临床步骤的顺序为：

1. 1.     使用硬硅胶基质材料，用于压印受累牙齿的解剖结构（当解剖结构得到充分保护时）。

2. 2.     打开龋洞或去除先前的修复体，去除龋损。

3. 3.     评价牙釉质和牙本质厚度，从而减少无支撑组织。

4. 4.     即刻牙本质封闭（IDS）的复合材料构建，以及必要时的颈缘再定位（CMR）。

5. 5.     根据新的原则（形态导向制备技术- MDPT）制备和精加工窝洞。

6. 6.     弹性体的最终印模（对于单一患牙，甚至可以通过咬合检查使用双牙弓技术）。

7. 7.     在实验室或椅旁进行最终修复（复合树脂或陶瓷）。

8. 8.     橡皮障应用前修复适应性验证。

9. 9.     橡皮障的应用，加热光固化复合材料的粘接。

10. 10.  精修、抛光和调𬌗。

剩余牙体厚度的评估和粘接重建

    由于间接修复适用于以硬组织显著缺失为特征的宽洞，因此剩余壁的厚度会影响是否保留残留壁的决定，尤其是当壁存在倒凹并需要适当修复（重建或封闭）时。

       接下来的步骤是减少无支撑的剩余组织，这个步骤在粘接重建之前，因此可以更好地评估壁厚，临床医生因此可以避免在制备后暴露未混合的牙本质。

去除𬌗面牙体组织的标准取决于以下四点：

1. 1.     材料（复合材料或二硅酸锂）的最小厚度至少为1至2 mm。

2. 2.     底层牙本质未支持的牙釉质量。必须减少牙釉质壁，直到有足够数量的牙本质来支撑牙釉质。

3. 3.     牙釉质厚度。仅仅评估剩余牙尖不足以确定其抗力；必须考虑牙釉质和牙本质的厚度。

4. 4.     咀嚼过程中咬合功能应变的重要性。

咬合调整后，必须进行重建，原因如下：

• 为了遵守IDS的基本原则。与延迟牙本质封闭（DDS）相比，IDS的微拉伸粘结强度有所提高。

• 填充在龋齿去除过程中不可避免地形成的倒凹。

• 提供正确的窝洞几何形状。

• 获得最佳的修复材料厚度，以便正确转化用于粘接剂粘固的光固化预热复合材料

       此外，由于暴露的牙本质已经混合并被复合材料的前层覆盖，因此可以在不麻醉的情况下进行粘固。首选的修复材料是混合型高度增强的复合材料微粒，与改良的双重粘结技术一起使用。当咬合间空间不足时，表明只能够用一薄层可流动复合材料进行微型修复。

   如果颈部边缘较深，但没有侵犯生物学宽度，临床上可以将边缘向冠状移动，涂抹一层高度增强的流动性复合树脂（1-1.5 mm厚）。当颈缘的位置不允许使用橡皮障进行正确隔离，或存在生物学宽度侵犯时，则需要采取手术方法。

间接修复的预备原则

传统的原则建议窝洞具有6-10度外展的壁、内部转角圆钝、边缘止于平整而无斜面的釉质、光滑且轮廓分明的壁以及普通的设计。修复体边缘不必与咬合接触面一致。

影响和引导窝洞设计的以下因素至关重要：

• 活髓牙的剩余壁厚必须≥2.0mm，（最新文献报告为1mm），牙髓治疗后牙的剩余壁厚必须≥3.0mm。

• 复合材料和二硅酸锂微晶玻璃的𬌗面峡部宽度必须≥2mm。

• 是否存在边缘嵴，也因此需要在三个空间平面上评估是否预留了邻间隙。

• 复合材料和二硅酸锂（压制或CAD/CAM）在覆盖牙尖部分材料的厚度必须≥1至1.5mm，长石陶瓷和白榴石增强玻璃陶瓷的厚度必须≥2至2.5mm。

• 邻间覆盖必须≤2mm。当覆盖太大时，修复边缘嵴的断裂风险增加。

新型窝洞设计（形态导向制备技术）（图1和图2）

传统窝洞设计的原则源自用于间接非粘接修复的预备。其特点是通过放置肩台、咬合凹槽和最终的钉洞来确保固位，这可能会暴露健康的牙本质，同时显著损失牙体组织（图3）。除此之外，传统的牙体预备方法没有考虑到牙冠的真实形态结构和组织解剖过程。此外，文献中没有报告关于肩台在轴壁上的正确水平的明确数据，留给临床医生的任务是根据他们的临床经验进行预备。此外，由于存在峡部、肩部和圆角，传统的洞型设计不完全适用于粘接修复。此外，肩台和高嵌体本身的宽度似乎过大，导致密封复合材料固化程度不足。

图1 新形态导向预备技术（MDPT）在两颗上颌磨牙中的应用。

图2 粘接剂粘固后的间接复合材料修复。

图3 上颌和下颌磨牙和前磨牙传统的修复前牙体预备的临床实例。

MDPT的原则（图4）旨在实现这些改进：

• 通过减少牙本质暴露面积，尽可能减少健康牙齿组织的损失。

• 通过定深沟引导咬合面组织去除，或者更好的是，通过硅胶指数控制厚度。

• 缩窄肩台的宽度。

• 定义一种边缘设计，以提高粘接质量，优化牙釉质柱的切割，并创建更大的牙釉质表面。

• 改善粘固中修复体的顺利插入。

• 改善牙齿与修复体过渡区的美观。

       按照时间顺序，预备顺序是邻间隙的预备、咬合面的解剖复位和轴壁上边缘的定位。上颌牙和下颌牙的边缘定位不同。轴向边缘的设计根据剩余健全组织、边缘位置、牙尖的倾斜度和斜率形态以及最大牙齿轮廓线而变化。预备最终由牙齿的解剖和结构形态引导。

图4 新型MDPT粘接修复上下颌磨牙和前磨牙的临床应用实例。

前磨牙和磨牙MDPT的原则（图5至图9）

1）邻面接触区预备（理想厚度：1至1.2mm，最大1.5mm）和圆钝内角，使用截锥形中等粒度金刚砂钻头（直径14）进行预备，使用细粒度金刚砂钻头进行精加工。限定预备深度是为了获得常规厚度的间接修复体，以保证抗力，同时允许用于密封的光固化粘接剂和复合树脂材料的充分固化。

2）内壁发散6至10度，具有带圆钝转角的尖锐整齐边缘。咬合面边缘的轴壁需要预备比较尖锐，因为倾斜于咬合面的嵌体本身容易受到边缘断裂的风险。

3）使用截锥形金刚砂钻头（直径14和18），根据窝沟方向和牙尖比例进行咬合面的解剖性去除。减少的程度与修复材料的强度相关，因此推荐1.0至2.0mm。固位沟不是必需的；事实上，应该避免这种做法。最好通过定深沟，或在可能的情况下，通过在预备前在牙齿上检测到的适当切割硅胶指数进行降𬌗。

4a）制备具有斜面（圆凹线角）的轴向壁。在近远中和颊腭侧方向，必须使用圆柱形倒锥钻制备“圆凹线角”或凹形斜面，仅使用钻头尖端。这种设计适用于牙齿最大轮廓线冠方的轴壁上的牙尖覆盖区域。由于几何和结构原因，这种情况在上颌磨牙和前磨牙的颊壁和腭壁以及下颌磨牙和前磨牙的颊壁更为常见。这种预备方式能够：

• 最大限度地保留完好的残留组织。

• 在不暴露牙本质区域的情况下，使得用于粘接的牙釉质可用面积的增加。

• 通过几乎垂直于牙釉质柱的纵轴切割牙釉质柱，边缘更有利于粘接（与尖锐边缘的制备不同，尖锐边缘的制备会导致平行于牙釉质柱的长轴切割）（图10）。

• 使终止线向根方移位（沿着斜面），通过创建无拐角弯曲的“支路”，减少要覆盖的牙尖顶点和洞底部之间的水平差异。从邻接区的颈缘开始，必须创建一条在轴向壁上延续的曲线，该曲线随后下降，然后与对侧的邻接区连接。

• 在预备边缘和修复体之间形成更渐进的过渡，以获得修复体更好的仿真性、美学效果和过渡颜色。

4b）轴向壁的预备呈对接型。在某些情况下，由于涉及颈部第三牙尖的大量组织缺损，导致洞缘位于根方或“赤道线”上时，预备一个冠根方向，与功能尖水平一致的锐缘（具有步骤1中提到的特征）是很方便的。这种情况最常见于下颌磨牙和前磨牙的舌面，因为舌面本身的几何形状不同（图8和图9）。

图5 上颌前磨牙，经牙髓治疗后余留MOD洞，需完全覆盖牙尖以防止其断裂

图6 新MDPT进行间接粘接修复

图7 上颌前磨牙和磨牙的MDPT新方法

图8 间接粘接高嵌体和覆盖修复体的新MDPT

图9 下颌磨牙和前磨牙的MDPT示意图。

图10 通过垂直于牙釉质柱纵轴的切割，边缘结构更有利于粘附

新改良洞型设计的依据

      上述牙洞设计的基本原理是后牙的形态分析，上颌和下颌牙之间存在一些差异，因此考虑了几何和结构，来证明其使用的合理性。

上颌磨牙和前磨牙（图10）

       几何考虑：来自Marseillier的图示（图11）显示上颌牙近冠方的颊侧轴壁倾斜并向冠侧方向会聚，最大轮廓线（或牙齿“赤道”）位于相应壁的颈部三分之一处。当修复体需要覆盖牙尖时，锐利边缘肯定会产生斜切的牙釉质柱，边缘修复将不充分（图12），而使用对接预备的牙尖覆盖将导致与牙本质暴露及健康组织的大量损失。很明显，无论边缘设计是从冠方到赤道，都提示采用具有凹轮廓的釉质切口，因为从几何学或生物学（横向于长轴切割釉质柱）的观点来看，它与轴壁的倾斜度能很好地配合。

      在邻间水平，壁向根方会聚，最大轮廓线位于𬌗三分之一处。因此，边缘设计只能是具有尖锐边缘的圆形肩台。任何倾斜或斜面都是禁忌的，因为它会使边缘向根方移动，从而减少颈缘釉质的厚度。

       结构考虑（图13）：从人牙齿的三维结构分析可以观察到，牙釉质的凸面轮廓与凹面轮廓和尖锐的牙本质体相匹配（S形曲线）。牙本质表面的凹度特别明显，在形态学上位于中三分之一处，赤道的冠方。因此，显而易见的是，关注于颊舌面，牙洞设计的金标准包括边缘设计，该边缘设计具有斜切的凹斜面，该斜面切割牙釉质凸面，沿着牙本质凹面而不暴露牙本质凹面。

图11 上颌磨牙和前磨牙的MDPT预备示意图

图12  MDPT基础的几何学考虑（上颌磨牙和前磨牙）

图13 MDPT基础的结构考虑（上颌磨牙和前磨牙）

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