我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI)是治疗冠心病的重要措施之一。目前，PCI的适应证大部分基于冠状动脉造影或少部分结合腔内影像学（IVUS/OCT）来决定。冠脉造影指导下的PCI，依据的是狭窄程度（多为目测法），不同投照角度显示的狭窄程度不同，有可能会低估或高估病变严重程度。IVUS或OCT可以提供病变部位三维解剖信息，精确评估斑块负荷及管腔面积，对斑块性质亦能显示。对冠脉病变显示更加准确，对PCI有较强的指导意义。但无论冠脉造影还是IVUS/OCT都是对解剖结构方面的评估。临床中经常会遇到患者临床症状或预后与病变解剖不相符的情况，具体到冠脉某处病变是否需要干预，功能学方面的评估显得尤其重要。研究表明，心肌缺血而非冠脉狭窄是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)作为有创病变功能学评价指标，越来越受到重视。
冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。采用血管扩张剂（腺苷等）诱发心肌微循环最大程度充血，使心肌微循环阻力小到忽略不计，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。FFR定义为心外膜狭窄的冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与假设无狭窄时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压(Pd)与冠状动脉口部主动脉平均压(Pa)的比值。
FFR 的理论正常值为"1"。所有 FFR<0.75 的病变均可诱发心肌缺血，而 90% 以上的 FFR>0.80 病变不会诱发心肌缺血。目前"0.80"是建议的FFR 评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75 的病变宜行血运重建，FFR>0.80 的病变为药物治疗的指征。FFR 0.75～0.80 为"灰区"，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。例如，对临床有心绞痛症状、病变位于供血范围大（如左主干、左前降支近段、超优势右冠状动脉或左回旋支近端）的冠状动脉，建议以FFR 0.80 为界值；而对无心绞痛症状， 病变血管供血范围小（如非优势的细小右冠、直径<2.5 mm 的分支或末端血管）、影像学提示病变稳定但 PCI 风险高的病变及梗死相关冠状动脉，则建议以FFR 0.75为界值。需要强调的是典型心绞痛症状一般心血管医生即可识别，但不典型的心绞痛需有丰富临床经验的医师判别。
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FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应
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FFR在多支冠状动脉病变中的应用
当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以明确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，为血运重建提供决策依据。即对 FFR≤0.80 的病变行血运重建，而对FFR>0.80的病变采用药物保守治疗。
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FFR在左主干病变中的应用
左主干病变的严重程度常常被冠状动脉造影误估，常需要IVUS进一步明确管腔面积及斑块负荷。对左主干临界病变，甚至即使是直径狭窄30%～40%的左主干病变，建议行FFR检查，FFR>0.80时采用内科治疗是安全的。须注意：①当前降支和回旋支中某一支血管存在高度狭窄病变时，在另一支血管内测量的 FFR 值可能假性升高，即低估左主干病变的严重程度，应在对高度狭窄病变成功 PCI 后，再行左主干病变的FFR测量。②对于既往有过心脏缺血事件的左主干或前降支起始病变，即使FFR值>0.8，也宜进行干预。对于左主干病变，FFR联合IVUS检查可能是理想选择。
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FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用
对于单支串联或弥漫性病变，根据狭窄程度及供血范围推测有意义的罪犯病变，但缺乏可靠性。FFR对于此类病变具有独特的优势。可以通过测量FFR时记录的连续压力回撤曲线，决定病变血管是否需要血运重建，而且可明确需要处理的靶病变。具体操作：将压力导丝感受器送过最远端病变，首先确定病变血管整体FFR值。如FFR>0.80，提示所有病变均不需要干预；若FFR≤0.80，再通过连续压力回撤，评价每个病变与心肌缺血的关系。在连续压力曲线上某个跨病变的压力（Pd）回升超过10～15 mmHg，说明该病变严重限制血流，需接受 PCI。压力回升越大的病变，对血流影响越严重，应优先处理。如病变的严重程度类似，则先干预远端病变，之后再重复上述过程，直到整根血管的最终FFR>0.80。
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FFR在分叉病变中的应用
对于非左主干分叉病变，主支病变介入治疗后如果直径≥2 mm 的分支血管开口直径狭窄≥75%，推荐进行FFR检查，若分支FFR≥0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI 3级，则不需进一步处理。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%～70%，建议FFR评估，若FFR≥0.80，可考虑不予进一步处理。
PCI后的冠状动脉血流应该接近正常，即FFR接近理论值"1"。注册研究显示，术后FFR值与6个月预后相关。PCI后FFR值越高，严重不良心脏事件发生率越低，提示FFR是预测PCI术后预后的独立因素。因此，建议将FFR>0.90作为评价PCI术后效果良好的指标。
FFR不适用于微血管病变、肥厚性心肌病、冠脉痉挛等。另外须注意不稳定斑块在心血管急性事件发生中的作用，其暂时也许无心肌缺血的功能意义，但发生急性闭塞的风险难以预料，此时结合OCT或IVUS结果制定合理的治疗策略可能更稳妥。
越来越多的研究证实功能学指标指导冠心病的治疗使患者更加受益。FFR是心外膜冠状动脉狭窄的功能性指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，测量重复性好，对PCI策略选择有较强指导意义。但严格操作规范下得出的FFR值须结合病变部位及性质、患者临床症状综合考虑制定策略，以期达到最佳治疗效果。
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郑大一附院河医院区 心血管内科 张殿红
主审：张彦周
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