循环支持对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的高危患者，尤其是PCI围术期出现血流动力学障碍者尤为重要。PCI循环支持分为机械和药物两种，前者包括主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合器(ECMO)和经皮左心室辅助装置(PLVAD)等；后者主要指应用血管活性和正性肌力药物等。本文主要探讨机械循环支持在PCI 中的应用情况。
01
主动脉内球囊反搏（IABP）
1. 工作原理
通过主动脉内气囊与心动周期同步地充放气来达到辅助循环的作用。在心室舒张早期主动脉瓣关闭后，瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆流升高主动脉根部压力，从而增加脑部和心肌的血流灌注，而小部分血流则被挤向下肢以及肾脏，轻度增加外周血流灌注。在等容收缩期主动脉瓣开放前，瞬间快速排空气囊，产生“空穴效应”，降低心脏后负荷，从而减少心肌做功以及心肌氧耗，增加心输出量10％—20％。
图1 IABP工作原理
2. IABP的适应证和禁忌证
适应证 |
禁忌证 |
（1）急性心肌梗死并发心源性休克； （2）血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干、严重多支病变或重度左心功能不全）； （3）难治性不稳定型心绞痛。 |
（1）主动脉夹层瘤； （2）主动脉窦瘤破裂； （3）重度主动脉关闭不全； （4）凝血功能障碍； （5）严重周围血管病变。 |
3. IABP在高危PCI中的应用
理论上，IABP有助于改善心脏功能，维持血流动力学稳定，尤其适用于ST段抬高型急性心肌死(STEMI)患者。既往荟萃研究[2]显示预防性置入IABP不能显著降低高危PCI患者的短期死亡率和主要不良心血管事件，但能降低远期死亡率。
目前，IABP在临床应用已比较成熟，尤其在PCI围术期辅助循环中发挥着重要作用。合理选择PCI患者、熟练掌握IABP操作技术和提高IABP应用管理等，才能更好地发挥 IABP作用，提高PCI成功率，改善患者预后。
02
体外膜肺氧合（ECMO）
1. 工作原理及特点
ECMO由动静脉插管、连接管、离心泵、膜式氧合器、热交换器和各种监测设备组成，分为静脉-静脉和静脉-动脉两种应用模式，前者主要是辅助呼吸功能，后者兼有辅助循环和呼吸功能。基本原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注人患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。
ECMO最大的特点也是不同于IABP的是其工作不依赖于心脏功能和节律，即使在心脏停跳时也能提供完全循环支持。
图2 ECMO工作原理
2. ECMO的适应证、禁忌证
尤其适用于是在应用药物或IABP无效且血流动力学不稳定的PCI患者。
ECMO禁忌证：
（1）不能全身抗凝及存在无法控制的出血；
（2）存在中、重度慢性肺部疾病；
（3）中枢神经系统受损；
（4）多器官功能衰竭；
（5）恶性肿瘤生存存活周期短。
3. ECMO在高危PCI中的应用
尽管目前关于ECMO与IABP孰优孰劣尚存在争议，但《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》的建议[3]：ECMO等左心室辅助装置，可降低危重患者的PCI病死率，有条件时可选用。
03
经皮左心室辅助装置（PLVAD）
PLVAD是指经皮将心房或心室内的血液通过辅助泵转流到动脉系统的循环辅助装置。与传统LVAD相比，PLVAD避免了外科开胸手术的风险，费用相对较低且操作简便，近年发展十分迅速。
PLVAD提供的血液流量没有传统LVAD高，只适用于短期循环支持和心脏移植前或长期LVAD置人前的过渡措施。PLVAD置入前，应行腹主动脉、髂动脉、股动脉的血管造影检查，确定血管没有明显病变，保证置管能顺利进行。PLVAD常用循环通路包括左心房-股动脉通路（Tandem-Heart）和左心室-升主动脉通路（Impella lP）。
Tandem-Heart适应证和禁忌证
适应证 |
禁忌证 |
① 合并颤或其他心律失常； ② 射血分数<20%； ③ 左主干病变； ④ 应用旋磨或旋切等装置，可能延 PCI 时间；PCI时间>60 分钟，且需要循环支持。 |
Tandem-Heart依赖充足的肺静脉血流，不适合肺水肿和严重右心衰竭患者。其他禁忌证包括:凝血功能障碍、败血症、严重周围血管病变、6个月内中风史、中度以上主动脉瓣反流和室间隔破裂等。 |
图3 Tandem-Heart各部件组成
A：穿房间隔引流管；B：离心泵
2. Tandem-Heart在PCI 中的应用
尽管Tandem-Heart能为高危PCI患者提供更稳定的血流动力学支持，使患者耐受更长手术时间，但目前研究提示其对患者预后无明显改善，且血管并发症发生率较高。此外，Tandem-Heart 费用昂贵，操作较为复杂，需要有经验的医师进行操作。
3. Impella lP 2.5适应证和禁忌证
Impella lP 2.5在PCI中应用的适应证与Tandem-Heart相同，Impella lP 2.5禁忌症包括周围血管病变、金属主动脉瓣、主动脉瓣严重钙化和左心室血栓等。
图4 Impella lP 2.5各部分组成
4. Impella lP 2.5在PCI中的应用
高危PCI患者应用Impella 2.5也显示出了良好的临床效果。在Europella研究中，选取了144例在Impella 2.5的支持下进行PCI治疗的高危冠心病患者，结果显示，Impella 2.5可安全有效地用于高危PCI患者，能够有效预防术中血流动力学障碍。因此目前美国FDA已批准Impella 2.5用于择期高危PCI中血流动力学支持。
小结
随着高危PCI的广泛开展，循环支持的地位日渐突出。循环支持增加了PCI 安全性，扩大了PCI适应证。上述循环辅助装置各有优劣，临床上应根据患者具体情况和所在医院条件合理选择。IABP由于创伤操作简便和价格相对便宜等优点，已成为心导管室常规设备。ECMO需连接膜式氧合器，对血液损害大，主要用于心肺功能衰竭或心脏骤停的患者。TandemHeart和Impella IP等PLVAD能在短时间内提供更佳的循环支持,是未来循环辅助装置发展方向。
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