关节镜是诊断和治疗的很好手段，是骨科微创手术的典范，关节镜手术与其他手术一样，充分的显露是前提，只有看得见才能做得到，看不见就永远做不到！对于膝关节镜而言，内侧半月板后角的显露肯定是一个难题！
内侧半月板后角显露困难的原因是因为膝关节内侧间隙狭窄，狭窄的原因有很多，股骨内髁阻挡、膝内侧间室退行性变以及强壮和肥胖等等，这样的原因是我们手术当中无法避免更无法去改变的，因此，想要看清楚内侧半月板后角我们只能另辟途径。
我们可以通过建立额外的膝关节镜入路来观察内侧半月板后角，例如建立膝关节后内入路就可以看到常见的半月板Ramp损伤，即使这样，我们也只能看到内侧半月板后角的滑膜缘部分而已，并不能观察到整个的内侧半月板后角。
我们也可以通过助手牵引，并将膝关节屈曲、外翻及内旋，以扩大膝关节的内后侧间隙，这对于狭窄不是很严重的一小部分病人还是起到一定效果的，这样操作的作用对大部分病人来说还是微不足道的。
有文献报道在动物实验上通过支架等方式可以将膝关节撑开，从而扩大了膝关节内后侧间隙。很少有动物的膝关节比人类的膝关节强大，实验在动物膝关节上起效并不能保证在人类的膝关节上也有效，我们也尝试了利用支架撑开显露的方法，总的来说起效甚微，问题多多，当然我们不能就此否决这样的方法，支架撑开显露可能还应该继续进行更深入的研究。
以上这些我们按常规思维想出来的方法并不能充分的显露内侧半月板后角，因此，大部分的情况下医生只能勉强进行手术，勉强手术的后果首先是视野不佳容易造成内侧半月板后角处的病损遗漏；其次手术器械进入困难，强硬进入必定造成医源性的关节软骨损伤；而且如果过度使用暴力来外翻膝关节，则有可能造成内侧副韧带撕裂甚至股骨骨折。
那么，对于内侧半月板后角的显露是不是无路可走？其实解决的方法很简单，更可以说是内侧半月板后角显露的捷径，这就是Pie-crusting技术，手术中通过松解内侧副韧带浅层（sMCL）的少量纤维束，达到扩大内侧关节间隙的一种技术。
我原来并不知道有这样的的Pie-crusting技术，2016年4月，我和青岛大学附属医院的于腾波教授到新加坡参加“拯救半月板”的专题学习，冯华老师也是这个会议的讲师，与布朗一起的这个讲师授课以及尸体操作示范时都重点讲授了Pie-crusting技术，以扩大内侧关节间隙的技术，当时的印象有点深，但还并不完全知道这个技术的重要性。
轮到我们进行尸体训练的时候，负责我们的是来自新加坡的讲师，当时我就问他：尸体能够这样做，真正手术能不能这样做？他的回答：不行！所以我和于腾波教授就没有足够重视这个技术。等到冯华老师过来检查了我们操作的膝关节，认为我们没有打开膝关节的后内侧，不能够清楚的显示内侧半月板后角，我跟冯华老师说，我询问过新加坡的讲师，他的回答是真正手术时不能这样松解，所以我们俩都没有重视。冯华老师说膝关节镜手术时内侧半月板后角显露不清就必须这样子去做！
接着冯华老师在尸体上亲自演示了完整的Pie-crusting技术，强调进行sMCL 松解技术时，一定要将拟松解的韧带纤维束保持紧张状态，便可在松解较少的韧带纤维的同时，获得足够的手术空间。
只有经过Pie-crusting技术，膝关节的后内侧间隙打开，内侧半月板后角能够得到清晰的显示，观察、切除、缝合等操作在足够的空间里面就显得游刃有余，所以这个技术非常之重要！
Pie-crusting技术的直译是馅饼皮技术，至于为什么叫Pie-crusting技术，谁也说不清，可能是西方人喜欢烤饼，烤饼刚刚取出来的时候饼内热气较多，用牙签样的东西划几下，热气很容易散发，由此将这个技术叫做Pie-crusting技术，国内还将其翻译为剪纸拉花技术、内侧副韧带松解技术、多点针刺松解技术等等。
很少人会关心Pie-crusting技术的起源，查阅文献，关节外科医生认为来自于关节镜，关节镜医生又认为来自于关节外科，没有明确的定论。
真正的起源可能来自于整形外科，足部等部位的损伤肿胀一般较重，皮肤张力较大，整形外科医生习惯在皮肤上用尖刀片作小切口网状切开，以扩张皮肤，减压血肿，伤口没有显著的皮肤边缘回缩，患者舒适性大为改善。对于游离植皮等整形外科常见的手术，也喜欢作小切口网状切开。
4、Pie-crusting技术在膝外翻TKA手术中的应用
在关节外科，Pie-crusting技术最初被广泛用于膝关节外翻畸形患者的人工膝关节置换（TKA），大家都知道膝外翻的TKA手术难度较大，难就难在膝关节外侧软组织结构的松解困难。手术中利用Pie-crusting技术松解膝关节外侧紧张的软组织结构，可以实现膝关节内外侧的软组织平衡。松解工具主要有手术刀和针头两种，两者各有优缺点，手术刀的刀刃逐渐增宽，不易掌握切割宽度和深度，有导致韧带完全断裂的风险。而针头的直径细小，松解效率不高。
Amars等报道在TKA手术通过Pie-crusting技术松解，利用手术刀或针头扎刺膝关节后外侧的髂胫束、后外侧关节囊、弓状韧等，以松解膝关节外侧软组织结构，认为扎刺髂胫束很容易，即使切断对膝关节造成的影响也很小。
Henry等强调在TKA手术进行Pie-crusting技术松解膝关节外侧时，一定要注意不能损伤腘肌腱，腘肌腱的功能十分重要，其对于关节镜医生来说是最为熟悉不过的了，但是对于关节外科等医生腘肌腱还是比较陌生的，所以手术松解的时候一定要辨清其结构。
Matteo等通过20个尸体解剖研究，来确定TKA手术时采用由内向外的Pie-crusting技术松解膝关节外侧的“危险区”和“安全区”，以避免损伤腓总神经，结果腓总神经到后外侧角和髂胫束后缘的距离平均值分别为13.5毫米和35.8毫米。
Paolo等认为在膝关节外翻畸形患者的TKA手术中，多次穿刺可以逐渐伸展并保存膝关节外侧软组织及肌腱，减少膝关节后外侧不稳定的风险。
话题转回到关节镜手术，膝关节镜手术中膝关节外侧需要松解吗？很少医生会考虑这个问题，我的体会是极少需要松解，但有时候不得不松解！有些病人的膝关节外侧也很狭窄，如果想要充分显露，对于这样的病人就不得不进行松解。那能够松解吗？前年的有一次网络会议上就有医生这样问我，我的回答是既然TKA可以松解外侧，为什么关节镜不能松解外侧！只是松解外侧时必须要远离腓总神经！
5、Pie-crusting技术在膝内翻TKA手术中的应用
膝内翻畸形比膝外翻畸形的患者多得多，由于内侧副韧带宽大，回旋余地较大，因此膝内翻TKA手术传统的松解是内侧副韧带（MCL）的骨膜下剥离。
受到膝外翻TKA手术的启发，Verdonk和Meftah将Pie-crusting技术的应用推广至膝内翻畸形的TKA中，并且取得了较好的效果。
Khanin等认为Pie-crusting技术是一种延长膝关节内侧副韧带浅层的可复制技术，在TKA手术中，与常规内侧副韧带剥离松解相比有明显优势，其损伤更轻，可变性更小。
Chul-Won等报道729例膝内翻畸形的初次TKA，通过传统的骨膜下剥离术治疗屈曲紧张的内侧副韧带前部和Pie-crusting技术用于内侧副韧带后部和/或后内侧角的紧密纤维结构（pMCL / pMCS），结果170例（23.3％）需要骨膜下剥离才能平衡屈曲，186（25.5％）需要Pie-crusting用于伸展平衡，142（19.5％）需要骨膜下剥离和Pie-crusting用于平衡屈伸，没有明显的并发症。
Xuan He等报道Pie-crusting技术用于内侧副韧带浅层松解39例TKA，有4例手术后使用支具，没有一个出现不稳定，没有严重的并发症，大多数患者对生活质量感到满意。
Ahn等认为pie-crusting技术在膝内翻患者的TKA手术中可以更有效延伸间隙平衡，特别在屈曲间隙平衡方面更有效，减少截骨。
Spencer等在TKA手术中，利用传感技术引导pie-crusting进行膝关节内侧松解，损伤更小。
尽管如此，文献报道也有不同的看法，Dai-Soon等通过10对尸体的定量穿孔次数研究，以确定Pie-crusting技术的安全性，结果认为该技术会导致不可预测的间隙增大并经常过度松解，特别是在屈膝过程中。
松解内侧副韧带浅层是开放内侧关节间隙，使内、外侧间隙平衡的关键。Whiteside等根据膝内侧副韧带不同部分在各屈膝角度紧张度的不同，提出选择性松解内侧副韧带浅层的理论，以紧张部位优先松解的原则，即通过松解后斜束解决伸直位的紧张，松解前束解决屈膝位的紧张。
6、Pie-crusting技术在膝关节镜中的应用
我们在文献检索中找到第1篇系统介绍Pie-crusting技术的关节镜文章，2004年Agneskirchner介绍用针头经皮肤刺穿后内侧关节囊韧带结构的微创方法使内侧间室空间增加，以利于内侧半月板后角病变的手术操作。
（2）解剖基础
膝关节后内侧角包括静力稳定性结构和动力稳定性结构，静力稳定性结构有内侧副韧带、后斜韧带、后内侧关节囊。动力稳定性结构有鹅足三肌（缝匠肌、股薄肌、半腱肌）、腓肠肌内侧头和半膜肌。内侧副韧带位于膝关节内侧的中、后1/3处，呈宽扁三角形，基底向前，为关节囊纤维层的加厚部分，分浅层与深层。
内侧副韧带浅层起自股骨远端内上髁后方，有两个止点，其一与半膜肌远端肌腱融合，其二广泛止于胫骨内后侧。浅层分为3束，前纵束起自内收肌结节及其下方，止于胫骨内侧，为鹅足腱所遮，主要于膝屈曲位时紧张；后上斜束起自股骨内收肌结节，向后下方止于内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘；后下斜束部分纤维是半膜肌腱的延续，向前下与前纵束止点汇合，后斜束屈膝30°时紧张，有防止小腿外旋的作用。
内侧副韧带浅层是膝关节内侧的初级稳定结构，而内侧副韧带近侧靠近关节线的后部是外翻位时膝关节内侧间室打开的主要限制结构。临床上，在合并内侧副韧带损伤的患者中，很容易观察到内侧半月板后角的形态，这与内侧副韧带的Pie-crusting松解的机制是一致的。
内侧副韧带的深层较短，起自股骨内上髁下缘，止于胫骨平台内侧缘，是膝内侧关节囊的加厚部分，其中段与内侧半月板相连。深层通常认为起阻抗膝关节外旋的作用，由于与内侧半月板关系密切，起到锚固内侧半月板的作用。
内侧副韧带后方斜行的纤维结构是后斜韧带，后斜韧带是独立增厚的关节囊韧带，始于股骨内侧髁浅层纤维的后方，向下呈扇行散开，止于关节线下方的胫骨内侧髁后半部，前方与内侧副韧带浅层的后方融合，内侧副韧带浅层松解时经常会波及后斜韧带。
（3）具体操作
将膝关节屈曲约30°并由助手施加外翻外旋的作用力，使内侧副韧带浅层纤维的后部紧张，关节镜监视膝关节后内侧间隙，手术者在关节线水平（多数医生采用）用针头（腰穿针头、18号普通针头等）轻轻的扎刺处于紧张状态下的韧带纤维数下，手术者和助手可以听到或者体会到膝关节内侧有细小的撕裂声/感，关节镜直视下判断内侧间室张开的情况，边松解边评估，以探钩能顺利进入内侧间室后方并能全面观察内侧半月板后角为宜。
松解方法有由外向内及由内而外两种方法，由外向内时用腰穿针头或者18号普通针头于松解部位经皮肤刺入即可进行松解。
由内向外时需要在关节腔内插入长针或者专用松解工具，松解膝关节内后侧半月板上方的内侧副韧带浅层，很多人误认为由内向外方法是松解内侧副韧带深层，其实深层较窄小居内侧中央。
松解度以同时满足足够的观察视野及恰到好处的器械操作空间为好，也就是充分显露内侧半月板后角，并且能够满足半月板切除或者缝合的需要，不是越宽越好。
为了能够精确把握间隙，可以在膝关节间隙插入穿刺针定位，一定要将松解的韧带纤维束保持紧张状态，便可在松解较少的韧带纤维的同时，获得足够的手术空间，避免重复松解同一部位。
Dubois等解剖31膝，内侧髌旁切开，切除十字韧带和半月板，在关节线水平用19号针头每2mm穿孔1次，没有内侧副韧带撕裂的情况下膝关节内侧间隙张开距离为8.71±2.62 mm。
Roussignol等通过10例尸体研究，给予300N力量，在半腱肌腱下缘的远端松解内侧副韧带浅层，结果在前1/3松解后膝内侧间室打开1mm，在前2/3松解后打开2.3mm，完全松解后又打开3.9mm，其中1例发生股骨骨折，隐神经和隐静脉距离松解部位有一定距离。
Seung认为严重膝内翻的TKA包括浅表内侧副韧带胫骨剥离、常规pie-crusting技术和股骨内上髁截骨术均存在明显的缺点。提出在内侧副韧带的股骨止点附近逐步松解，术后24周膝关节没有出现残余外翻不稳定。
Javidan等主张对内侧副韧带深层进行部分松解，尤其是松解深层的后侧部分纤维。认为深层功能上较浅层次要，松解之后可以最大程度地保留膝关节内侧应力。
冯华老师采用自内而外方法缝合内侧半月板后角时，同一切口显露内侧副韧带浅层的后方纤维，以20ml注射器针头对该部分纤维进行多点穿刺，在关节镜监视下，观察膝关节内侧间室张开至能够完整显露内侧半月板后角的结构与撕裂情况为止。
Ehud等认为由外而内的pie-crusting技术松解可能会导致表面内侧副韧带感染、疼痛、隐神经损伤等，主张从内到外关节镜下穿刺MCL深层的最后部。
Adrian等由外到内pie-crusting技术松解内侧副韧带深层，在外翻延长（valgusextension）之后扩大了膝内侧间室。
（6）pie-crusting松解容易出现的问题
术中膝关节内侧肿胀普遍存在，尤其是采用由外而内的松解方法的时候，有时还比较严重，主要与针头刺破关节囊有关，不需要处理。
Guillem等报道Pie-crusting技术用于内侧半月板切除术可减少医源性损伤，不影响膝关节的稳定性，术后2个月的功能更好，6个月时体力活动中部分病人还有较轻的疼痛。
（7）pie-crusting松解是否会出现不良后果
Fakioglu等报道认为pie-crusting松解会能造成内侧副韧带I°损伤，但所有患者并没有主观的内侧不稳症状。观察到采用由外向内方法进行松解大多数为松解浅层，术后MRI矢状位提示为内侧副韧带浅层的后1/3至后2/3的部位，冠状位提示多靠近内侧半月板，为浅层的体部。
Adrien等观察40例患者，关节镜观察下使用针头在半月板水平松解内侧副韧带浅层后2/3，直至开口满意，术前与术后6周应力拍片，观察开放角度和内侧胫股关节间隙高度，结果无明显差异。
Sang等通过对比研究，治疗组和对照组各64例，每位患者都进行应力X线片评估外翻松弛程度，在24个月的随访中，未观察到外翻间隙的显著增加。
Guillen等经过12个标本的尸体研究，利用超声测量和实体解剖，P-C技术松解关节间隙可以扩大约17.1mm，穿刺部位与隐神经髌下分支9.0mm，没有发现膝关节不稳。
总之，pie-crusting技术是显露内侧半月板后角的关键技术，更应该是关节镜医生的必备技术之一，只要掌握了pie-crusting技术，手术需要处理内侧半月板后角的时候就显得轻而易举！
谨以此文纪念我们的老师北京积水潭医院的冯华教授！
声明：本文为原创文章，作者米琨老师，仅用于学习交流，转载请标注来源！
米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（国家为庆祝广西壮族自治区成立60周年专门建造的大型公立三级甲等医院，也是广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。
1998年及2006年2次到全国骨科治疗中心北京积水潭医院进修学习，分别学习创伤骨科、手外科和运动损伤，近十年来，不断到德国、法国、美国、加拿大、泰国、韩国、新加坡等国家进行创伤骨科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。米琨教授对骨关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、血管、肌腱、韧带、软骨和半月板损伤以及关节疼痛进行了深入的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动，是广西骨科运动医学首屈一指的专家。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。
米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国生命关怀协会骨关节健康专业委员会常务委员、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员、中国康复医学会运动系统疾病康复互联网工作委员会委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、英国《Frontiers in Bioengineering and Biotechnology Biomaterials》（SCI）、印度《Journal of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》、《磁共振成像》等审稿专家，《磁共振成像》杂志社人工智能专家委员会委员及共识指南专家委员会委员，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。
米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。
