寰枢椎置钉简单不?简单。有风险吗?有。
掌握诀窍、避开大坑就好。
希望通过这篇AO Spine 教程,结合个人的一点经验体会,给大家带来一点干货。
首先,颈椎屈伸动力侧位X线片、颈椎MRI、颈椎三维CT(冠状面、矢状面、横断面)、椎动脉CTA与椎体半透明骨质融合VR是术前必须完善的检查。寰枢椎置钉最危险、最容易发生的就是椎动脉损伤(点击蓝字扩展阅读 颈椎术前做椎动脉CTA的必要性 寰枢椎手术需要怎样的椎动脉CTA?)。
各类置钉技术避坑要点——C1-2经关节突螺钉:
该技术无法依靠钉子提拉复位。如有寰枢脱位,务必先复位。不可将寰枢固定于脱位状态(注:原文建议后路用线缆穿过C1后弓协助提拉复位。我个人不建议这样,感觉没什么用)。
侧位透视看钉尖指向C1前结节后下角,不宜超过前结节后方皮质,会损伤颈内动脉。
前路固定越来越少见。一是技术进步,后路松解、复位、固定安全快捷,针对椎动脉变异的处理方法很多。后方骨质严重破坏缺损的病例也极少见到。二是集采后前路螺钉好像没了。
C1-2侧块/椎弓根螺钉:
C1后弓下缘可以电刀烧灼,但上缘外侧切勿如此操作,易伤椎动脉。这地方最让新手害怕、老手头疼的就是C1-2静脉窦,极易出血。没什么好办法,仔细用双击电凝烧灼,烧不住就明胶海绵、纤丝压迫止血。
用探子探查C1侧块内、外缘,明确侧块中点即为进针点。置钉时用神经剥离子钝性剥离、推开、挡住椎动脉和C2根。
C1后弓宽大、排除沟桥变异,可直接经后弓侧块置钉。大多数C1后弓相对窄小,需切除部分后弓下方皮质,做一个豁口,让开口锥有立锥之地,即为notch技术(点击蓝字扩展阅读 寰椎沟桥能打钉子不?)。
notch技术因为后弓阻挡,制备钉道时钻头轨迹可能会偏下,滑入寰枢侧块关节。
想避免此情况需适度上挑钉道轨迹。避免上挑过度进入寰枕关节。同时钉尾偏下,与C2钉尾距离过近,影响复位、安棒。钉子压迫激惹C2根造成术后头疼。必要时可以切断C2根。
骨质太硬或后弓过细,拧钉时可能皮质劈裂、侧块骨折。遇到硬骨头,切记攻丝,后弓劈了就要深拧螺钉保证足够的把持长度。侧块劈了,那就想办法无论如何换个地方打上……
侧位透视C1钉道尽量指向前结节中下方,不要超过前结节后皮质,否则有损伤颈内动脉风险。
连接C1-2棒时,棒不宜太长,不宜超过C1后弓,造成枕骨撞击(点击蓝字扩展阅读 寰枢固定棒不能太长 )。
C2椎弓根钉:宁内勿外。外侧有椎动脉,而内侧椎管宽大,为脊髓留有足够空隙。甚至有时椎动脉高跨内拐严重,刻意让钉道穿破内壁,部分走行于椎管内(in-out-in技术)(点击蓝字扩展阅读 C2椎弓根进针点及轨迹 C2椎弓根钉道要尽量上挑)。
C2椎板钉:把持力逊于椎弓根钉,但也够用。是应对椎动脉高跨置钉的绝佳措施。
注意钉道不要穿破椎板腹侧皮质;做融合植骨床不要过度铲除C2椎板皮质,导致螺钉失去把持力(点击蓝字扩展阅读 C2椎板钉)。
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