牙周炎的治疗是一个循序渐进的过程：牙周检查诊断与预后→牙周刮治→牙周翻瓣→膜龈手术→牙周种植术 。牙周炎治疗的第一步是对牙周炎患者的牙周检查与诊断，通过诊断结果结合种种因素，制定出相应的治疗计划。牙周刮治通常为牙周炎的基础治疗计划，牙周刮治的术后恢复效果表示牙周炎的发展进程和是否得以控制，对于之后的治疗计划也起到非常重要的基础作用。本文从牙周疾病的具体检查方法到牙周刮治术器械以及手法进行介绍，帮助临床医生打好牙周基础！
一.牙周组织
牙周组织：牙龈、牙周膜、牙骨质、牙槽骨、牙周韧带
二.常见牙周疾病
（一）慢性牙周炎
（二）侵袭性牙周炎
（三）牙周脓肿
（四）药物性牙龈增生
（五）牙周牙髓联合病变
（六）急性坏死性溃疡性龈炎
三.牙周病的基础治疗
四.牙周刮治
牙周刮治刮治术是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。由于牙周炎的主要致病因素为附着在牙根表面形成的牙石和菌斑。通过龈下刮治术可以达到对牙周炎的治疗。
牙周刮治的目的是重新建立和维护牙周健康包括：
（一）通过去除菌斑生物膜及牙石等菌斑保存因素控制疾病的进展。
（二）创造有利于组织健康或愈合消除炎症的环境。
（三）去除菌斑保存因素以增加患者自我护理的效率。
五.术前检查
（一）资料收集：主诉、社会家族史、牙科史、口腔卫生习惯、抽烟史、临床史和用药史。
（二）检查
通过望、扪、探、叩、听及X线等方法进行检查。
（1）口腔卫生状况的检查内容包括菌斑、软垢及牙石情况。
1）牙菌斑和软垢的检查
①直接观察法：通过肉眼或用口镜反光观察，或使用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色，应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。
②牙菌斑染色法：用菌斑显示液（碱性品红）对牙菌斑进行染色，易于观察。 方法为用蘸有菌斑显示液的小棉球在每两个相邻牙之间挤压，使菌斑显示液扩散至牙面，涂布全口牙的颊、舌面，再以清水漱口，然后进行观察，着色区即为菌斑存在区。
观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查的结果可用软垢指数和菌斑指数来表示，记录于牙周检查表中。
菌斑结果的记录也可用菌斑控制记录卡，每个牙分为4个面，记录每个牙面菌斑有或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。菌斑百分率=（有菌斑的牙面数/受检牙面数）×100%。
2）牙石的检查：
直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积，并结合使用探针，在龈沟内沿牙面从远中划向近中，以探查龈下石情况。用气枪将牙龈缘吹开，有助于观察到龈下石。有时在X线片上也可观察到邻面牙石。牙石的量可用牙石指数来表示。还应注意观察牙石在口腔中的分布情况。
3）其他刺激物：不良修复体、食物嵌塞等。
（2）牙龈的检查
观察游离龈、附着龈及龈乳头的正常及病理性临床表现，主要观察其色、形、质、龈缘位置、牙龈出血情况、及附着龈宽度。
1）色：正常为淡粉红色，游离龈色泽较附着龈略深。注意检查牙龈有无充血发红、瘀血暗红等病理性变化，发生颜色变化的位置分布。并观察牙龈上是否有色素沉着。
2）形：正常游离龈包绕牙颈部，薄并贴于牙面，但不与牙附着，与牙面之间有间隙为龈沟；附着龈紧附于牙槽骨，表面有桔皮样凹陷小点的点彩；龈乳头充满于牙间隙；邻面中央部分四下区为龈谷。应注意检查有无游离龈缘圆钝、牙龈肿胀、肥大、增生、点彩消失等。
3）质：正常牙龈质地坚韧、有弹性。炎症时龈组织张力减低，变松软、质地松脆。
4）龈缘位置：正常龈缘位于釉牙骨质界冠方2－3 mm。检查时应注意观察有无龈退缩，或龈缘因肿胀、增生而移向冠方，形成龈袋。
5）牙龈出血情况：观察有无牙龈自发出血、探诊后出血。牙龈出血情况可用出血指数表示。
改良出血指数（bleeding index,BI）：用牙周探针轻探入龈沟或袋内，取出探针30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。
4—出血流满并溢出龈沟；5—自动出血。
牙龈炎症情况可用牙龈指数来表示。
6）附着龈宽度：先确定膜龈联合的位置，即附着龈与牙槽粘摸连接处的界限，临床上通过观察颜色和（或）观察移动性来确定。附着龈为淡红色、有角化、质地坚韧不能移动，而牙槽粘膜色深红、无角化、可见血管、具有可移动性。观察移动性时，可通过牵拉唇颊或用探针侧方沿牙槽粘膜向龈方向推移，牙槽粘膜能移动，而附着龈不能移动。
正常附着龈宽度的个体变异较大，可为1~9mm，不同部位亦不同。附着龈宽度的检查对于牙周手术术式的选择非常重要。
还应注意观察唇、颊系带附着位置有无异常。
（3）牙周探诊：探诊是最重要的牙周检查方法
1） 牙周袋探诊
①工具：牙周探针。其顶端为钝头，顶端直径约0.5mm，探针上有刻度。常用的牙周探针有：Williams探针（刻度为1，2，3，5，7，8，9，10mm）、Michigan-O探针（刻度为3，6，8mm）、Marquis探针（刻度为3，6，9，12mm，并有颜色标记）
②探诊技术
◆改良握笔法及支点；
◆探诊力量:20~25g的探诊压力；
◆探入角度：紧贴牙面，与牙长轴平行；
◆避让牙石达袋底；
◆提插式“爬行”移动探针；
◆邻面探诊探针与接触区相接处；龈谷处略倾斜;
◆探诊有序进行:从牙列颊侧选左边最后一颗磨牙的远中开始，从左到右在每个牙面的远中、中央、近中三个部分探诊 ，一直到右侧最后一颗磨牙的远中绕行至牙列的舌侧再从右至左依次探查每颗牙齿的三个面，直到探查完牙列舌侧左边最后一颗磨牙的远中。
探诊路线应根据不同医生习惯来决定，可以先探诊舌侧，再绕行至颊侧，也可以先探诊下颌牙列，再探诊上颌牙列，但是应注意按照顺序探查，不可遗漏探诊牙和牙面。
③探查的内容及结果
◆探诊深度：测量袋底至龈缘的距离，即为探诊深度，以mm为单位记录。 每个牙记录六个部位：颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中位点。也可根据条件和需要，只记录每个牙最深的位点。
◆附着水平：测量袋底至釉牙骨质界的距离。测量时分步进行。
首先确定釉牙骨质界的位置：在探得袋深后，探针沿牙根面退出时，用探针尖端探查釉牙骨质界的位置，然后测量釉牙骨质界至龈缘的距离，以mm为单位记录。若龈缘正位于釉牙骨质界处，则此距离为0；若龈缘位于釉牙骨质界的根方，则此距离为龈退缩的距离。然后用探诊深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离，得出附着丧失水平，以mm为单位记录；若有龈退缩，则是将探诊深度加上龈退缩的距离。
记录时同样记录每个牙的六个位点，也可根据条件和需要，只记录每个牙最重的一个位点。
◆其他探查内容 根面情况的探查：用尖探针探查牙根面龈下牙石情况及其量的多少，并探查根面有无龋坏、根面形态、根面粗糙度等。
2）根分叉病变的探查
工具：一般用尖探针。也有专门设计的弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，有的探针上有刻度。
方法：用探针探查多根牙的根分叉区。检查下颌磨牙时，从颊侧和舌侧中央处分别探查；检查上颌磨牙时，从颊侧中央处探查颊侧根分叉区，从腭侧的近中和远中分别探查近中和远中的根分叉区。
探查的内容：包括是否能探到根分叉区、探针能否水平方向进入分叉区及水平方向探入的程度，分叉的大小，根柱的宽窄，有无釉突。还应注意检查根分叉区是否暴露。根据根分叉处牙周组织破坏程度对根分叉病变进行分度。
Glickman分度标准：
l度——探针尖能探到根分叉的外形，但水平方向尚不能探入；X线片检查尚 无明显的骨吸收。
2度——探针能从水平方向探入根分叉处，但尚有一部分牙槽骨存在，使探针不能贯通根分叉区；X线片可见根分叉处有小范围的密度减低区，或仅见该处牙周膜增宽。
3度——探针能贯通根分叉区，但仍有牙龈覆盖；X线片显示根分叉区有明显 的三角形骨吸收区。
4度——根分叉完全暴露通畅，无牙龈覆盖。
Lindhe 和 Nyman 分度标准：
1度——探针从颊（舌）侧或近（远）中侧水平探入根分叉区，但深度不超过牙颊舌径宽度的1∕3。
2度——探针从一侧水平探入根分叉区，深度超过牙颊舌径宽度的1∕3，但尚不能贯通。
3度——根分叉病变已贯通。
记录方法：
上颌磨牙：1/2/2如为右上磨牙，表示颊侧和近中根分叉病变2度，远中根分叉病变1度。
下颌磨牙：1/2表示颊侧根分叉病变2度，舌侧根分叉病变1度。
（4）牙松动度检查 根据牙齿中央沟或切缘的水平位移情况确定。
检查方法：用镊子放在后牙合面或夹持前牙切缘，轻轻摇动。
牙松动分度：
Ⅰ° 松动：唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度小于1mm。
Ⅱ°松动：唇（颊）舌（腭）向松动；或松动幅度在1～2mm之间
Ⅲ°松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向及垂直方向也均有松动；或松动幅度大于2mm。
（5）咬合关系检查
静止合关系：正中合时的关系。如：深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、拥挤、牙颊舌向错位、过长等。
运动合关系：下颌运动时的咬合关系。有无咬合创伤、早接触、合干扰等。
（6）X线检查：通过X线片了解牙槽骨的情况、牙周膜及牙根的情况等。牙周病常用的X线片为根尖片、合翼片、全颌曲面断层片，CBCT。
1）牙槽骨高度
正常：骨嵴顶位于釉牙骨质界的根方l～2mm。
牙槽骨吸收（牙槽骨丧失）：骨嵴顶距釉牙骨质界的距离超过2mm。牙槽骨吸收的程度以牙根长度为标准，记录牙槽骨吸收占根长的1/3、1/2、2/3，或记录牙槽骨嵴顶位于根的冠1/3、中1/3、根尖1/3处。
2）骨吸收的分布：注意观察骨吸收在全口不同区域牙的分布情况，这是重要的诊断指征。
3）牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸收。
4）骨硬板情况：正常时骨硬板清晰而有连续性。牙周炎、合创伤等可有骨硬板连续性中断、模糊或消失。静止期或适应性强者骨硬板可有增厚。
5）牙槽骨密度：应注意观察牙槽骨密度情况。牙槽骨密度降低，说明有牙槽骨吸收变化。
6）牙槽骨嵴顶情况：观察牙槽骨嵴顶的形态、密度、及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽嵴顶变平或凹陷、后牙牙槽嵴顶凹陷呈杯状或角形吸收、嵴顶区密度减低、骨硬板影像模糊或消失，都说明牙槽骨已有吸收破坏。
7）骨小梁：观察骨小梁的密度及排列方向。
8）牙周膜间隙：正常时牙周膜间隙均匀而窄，宽度为0．18～0．25mm。牙周炎、合创伤等情况下牙周膜间隙增宽。
9）根分叉病变：观察根分叉区牙周膜间隙有无增宽、骨硬板是否连续、骨的密度、有无透影区。
10）其他：还应注意观察牙冠、牙根的形态、邻面牙石的影像，有无牙根吸收、纵裂，及其他牙体、根尖周及颌骨的病变。
（7）其他 除上述牙周检查外，还应检查颌面部情况、以及口腔粘膜、牙体疾病、牙列缺损、修复体情况等。
（8）牙周记录表
六.牙周刮治术基本理论
刮治器在去除牙结石的正确角度介于：45°~90°之间;
刮治器的工作杆应平行于牙体长轴;
刮治器在牙面的运行轨迹通常包括：垂直、斜向、和水平三种;
龈下刮治常常为分区分段刮治，所以常常需要将牙面分为三个面：以磨牙为例，颊侧面可分为：近中颊侧面，颊侧面和远中颊侧面，舌面也是分为近中舌侧面、舌侧面、远中舌侧面。
区段：为了便于检查和刮治，将牙列分为6个区，包括2个前牙区和四个后牙区。
七.体位
由于牙周刮治时间相对较长，出血量多，患者对牙周刮治的认知方面等原因常常容易造成患者的紧张情绪，因此一个合适的体位有助于患者接受治疗时提升舒适度、逐渐消除紧张情绪，同时也有利于医生的操作和获得清晰的诊疗视野，避免牙体牙面的遗漏。
医生的体位也应该标准化，这样做有利于保护医生的身体健康，减少职业病的发病因素，获取术区清晰视野，保障诊疗效果。
（一）患者体位
患者在牙椅上呈仰面平躺位，牙椅椅背与地面接近平行，对于紧张患者应适当调节牙椅靠背，可先抬高靠背，术前心理辅导，待患者消除紧张心理逐渐适应后可恢复正常椅位。
（1）一般采取患者足部略高于鼻尖水平（保证大脑血液回流，相对降低患者由于紧张发生晕厥的概率）；
（2）治疗上颌时，椅背与地面平行；
（3）治疗下颌，椅背略微抬起；
（4）患者头顶与牙椅头托上缘平行，适量调整头托位置，使得头部、颈部、和躯干位于一条线；
（5）调整治疗区域时，嘱咐患者头部适当运动以配合医生的操作。由于口腔医生长期从事口腔治疗活动，不正确的诊疗姿势，容易导致骨骼肌的疲劳和不良习惯的养成，并且难易获得诊疗区域的清晰视野，最终还是会影响诊疗效果。
患者适当收低下颌时，为下颌低位；头部自然放松时，为下颌高位；
（二）医生体位
每位医生应该根据自己的情况，重新调整医生椅的高度，正确的姿势是使得上身与大腿之间的夹角为90°；双脚踏在地面，和椅子形成一个稳固的三角形结构，创造一个稳定的工作位置。
医生在患者一侧坐下时，上臂紧贴身体一侧，前臂环绕在腰部，放低患者椅位，患者张口时，患者口腔位于医生肘部水平线以下，医生的手指接触诊疗牙时，前臂应位于水平状态或略微抬高，上臂与前臂夹角略小于90°，且手肘部位不能高于自身的腰线。
避免将大腿伸到牙椅靠背下区域，放置在头托下位置是可以接受的。
常见错误：
将患者体位放的太高：绝大部分医生认为患者更接近自己时，可以更清晰的看清术区，其实事实正好相反，适当放低患者体位，医生的手术视野更清晰。
当患者处于过高位时，医生必须吃力的抬高手臂，才能接触到患者口腔。
（三）牙周刮治体位
8点钟位置：在患者头部前方；
9点钟位置：在患者头部右侧；
10~11点钟位置：靠近牙医头托的右上角；
12点钟位置：患者头部后方。
操作流程：
（1）操作前（一致性预防）：患者使用漱口水，医生面罩口罩，防护等措施；
（2）器械选择；
（3）操作要点，术中注意患者休息；
（4）术后注意事项。
八.手用常用刮治器械
（一）匙型刮治器
（二）龈下锄型刮治器
（三）镰型刮治器
（四）根面锉
（一）匙型刮治器
（1）通用型匙型器
通用型刮治器是使用最频繁的牙周工具，适用于全口各种类型牙石的去除。
1）通用型刮治器的工作端具有以下独特的设计特点：
①圆钝的背部;
②圆钝的趾状端;
③截面为半圆形;
④工作端具有双切割刃;
⑤工作面与末端柄成90°角，因此两个切割刃处于同一水平
2）加长型和迷你型刮治器（根据牙周袋深度和牙位进行选择）
常见的通用型刮治器的型号：Columbia2R/2L、Columbia l3/14、Rule3/4、 Barnhart1/2、Barnhart5/6、Younger.-d7/8、Indiana University I3/14、HU1/2、 Bunting5/6、Mallery 12、Langer1/2、Langer3/4、Langer5/6和 Langer l7/8。
②Gracey刮治器
Gracey刮治器是根据刮治牙位和牙面来划分，用于特定区域的刮治器，可以更好的适应牙根的解剖结构。
工作端两侧缘不等长，只有单工作刃，用低刀口刮治；
工作刃构成工作面与颈部下缘呈70°角。
共9把，编号为1~18
1/2号用于前牙龈下与尖牙龈下；
3/4号用于前牙龈下与尖牙龈下；
5/6号用于前牙龈下与前磨牙龈下；
7/8号用于前磨牙龈下与磨牙的颊面和舌面龈下；
9/10号用于磨牙的颊面和舌面龈下；
11/12号用于后牙的近中龈下；
13/14号用于后牙的远中龈下；
15/16号用于后牙的近中龈下；
17/18号用于后牙的远中龈下。
常用4把
5/6号用于前牙，7/8号用于后牙的颊面和舌面，11/ 12号用于后牙近中面，13/14号用于后牙远中面。
如果用 gracey刮治器刮前牙和前磨牙，我们用一把5/6号就可以了，如果是刮治后牙，通常我们需要7/8号、11/12号、13/14号这3把一起用。因为不能只刮颊舌面，或者近远中面。
（二）龈下锄型刮治器
（三）镰型刮治器
用于去除牙齿牙冠部分的结石。工作端背部为刃状，工作端为尖头，截面为三角形。
（四）根面锉
用于粉碎大块牙石。牙周锉的工作端为数道切割刃。
（五）操作手法要点
（1）探查：刮治前应探查龈下牙石的形态、大小和部位。
（2）用改良执笔法握持刮治器。
（3）支点：以中指与无名指紧贴在一起作支点，或中指作支点，指腹放在邻近牙齿上。支点要稳固。
（4）角度：将刮治器工作面与根面平行（即0°角），缓缓放人袋底牙石基部，然后改变刮治器角度，使工作面与牙根面呈45°～90°角，以80°为最佳。如角度小于45°，刮治器的刃不能“咬住”牙石，会从牙石表面滑过；如角度大于90°，则与牙面接触的是刮治器的侧面，而不是刮治器的刃。
（5）根面凹陷部位建议选择mini five刮治器。
（6）在整个提拉动作过程中，刮治器尖1/3都要保持贴合。
（7）用力方式：向根面施加压力，借助前臂一腕的转动，产生爆发力，将牙石去除。也可运用指力，但只是在个别部位使用。
（8）幅度：每一下刮治的范围不要过长、过大，在刮治过程中由袋底向冠方移动，工作端不要超出龈缘。
（9）用力方向：以冠向为主，在牙周袋较宽时，可斜向或水平方向运动。刮治器应放在牙石与牙面结合部，整体刮除，避免层层刮削牙石。
（10）刮治的连续性：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断，并有一定次序，不要遗漏。
（11）刮治完成后要用尖探针检查，以确定龈下石是否已去净，根面是否光滑坚硬。
（12）最后注意定期进行刮治器的磨锋处理，以免造成工作效率的降低或者用力过大导致器械分离。
END
参考文献：
尼尔德-格里希主编，万鹏和董潇潇译《牙周刮治基础》baiduwenku:zzzzgggghhhh https://wenku.baidu.com/view/32e460d733d4b14e85246877.html
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