（1）保守治疗

由于巨大肩袖损伤的修复难度大，手术效果有不确切性，早期多主张对部分患者采取保守治疗。

对于肩关节功能要求不高或者存在严重合并症的老年患者，通过平时肩关节活动的适当控制、关节功能康复锻炼理疗、非激素类药物以及局部封闭注射等应用，疼痛常常可以得到控制和缓解，但肌力难以改善，只有通过肩胛带周围三角肌等肌肉的力量锻炼，代偿部分肩袖功能，改善部分肩关节力量和活动范围。

诸多文献[23,24]报道物理治疗肩袖撕裂疗可取得满意疗效。Kuhn等[25]报道了一项多中心的研究，共入选452例全层肩袖撕裂患者，采用物理治疗，治疗后2年随访，75%的患者疗效满意。Levy等[26]于2008年介绍了一种系统的前三角肌教育训练方法（anterior deltoid reeducation，ADR)治疗巨大肩袖损伤，满意率高达82%。但Yian等[27]报道采用上述标准的ADR方法治疗30例患者，只获得了40%的满意率。

Yamada等[28]做了一项比较研究，共40例患者，平均年龄62岁，均诊断为巨大肩袖撕裂，14例患者采用了保守治疗，26例患者采取了手术治疗（包括肌腱修复、肩峰成形术、肱二头肌腱转位固定、肌腱转位等），两组患者均平均随访4年，结果显示两组患者日本骨科协会肩关节评分均明显升高，但在疼痛、肌力及关节活动度方面，手术组效果更优，尤其不合并肱二头肌长头腱撕裂的患者。

Zingg等[29]报道了一组19例平均年龄64岁患者，通过临床病史、体征及MRI明确为巨大肩袖损伤，其中6例为两根肌腱的全层撕裂，13例为三根肌腱的全层撕裂，因为较低的功能要求等原因均采用保守治疗，平均随访48个月，患者平均相对Constant肩关节评分83%，疼痛症状短期内明显改善，但患者肩关节活动范围无改善，前屈外展平均136°，外旋39°，内旋66°。然而作者指出此组患者治疗前均为中等程度疼痛症状，短期4年内疗效满意，对于重度疼痛患者疗效有待进一步探讨，同时在随访中发现，随着病程发展，逐渐出现盂肱关节退变、肩峰肱骨头间隙狭窄、撕裂扩大及脂肪浸润情况，其中4例患者初次诊断时认为可修复撕裂发展成为不可修复的肩袖撕裂。

Ainsworth和Lewis[23]在2007发表一篇综述显示目前只有有限的证据支持物理治疗，物理治疗的疗效需要进一步探讨。

因此，目前观点物理治疗等保守方法可能对巨大肩袖损伤的短期缓解疼痛效果满意，但随着病程的发展，积极的手术治疗可能效果更优。

（2）关节镜下清理术、肱二头肌长头腱切断或切断固定术

巨大肩袖损伤手术的目的在于修补或者重建撕裂的肩袖，尽量重建力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大肩峰肱骨头间隙、去除撞击因素等[23]。

肩峰下间隙狭窄导致的肩峰下撞击症与肩袖损伤的关系密切，近来还发现喙突下间隙狭窄也可导致喙突下撞击症，因此关节镜下清理减压手术得到了推崇，肩峰成形术甚至成为肩关节镜技术的常规操作。

有学者[6]认为对于年龄大于60岁，功能要求比较低，且经过药物、理疗等3个月保守治疗无改善，仍以疼痛为主要症状，肩关节的前屈、外展均大于90°，没有骨性关节炎或者只有1级，肩峰-肱骨头距离< 5 mm，肩袖难以修复的患者，关节镜清理、单纯长头腱切断或切断后固定手术可作为一种姑息性的治疗手段。

手术程序包括：二头肌腱长头的切除固定或不固定、肩袖断端、肩峰下滑囊、肱骨大结节的清创、不侵犯喙肩弓和肩峰。

肱二头肌长头腱的妥善处理对缓解肩袖损伤患者术后疼痛有很大帮助，因此建议行肱二头肌长头腱的切断或者切断固定[30]。

因此对于肩关节功能轻度受限、年龄>60岁、对肩关节功能要求不高的患者，在保守治疗无效的情况下，行局部病灶清理术，清除不稳定的撕裂缘，并结合间隙减压术，可以获得缓解疼痛的满意疗效。

（3）巨大肩袖损伤的部分修补术

巨大肩袖撕裂范围广泛，同时撕裂缘回缩明显，修复难度较大。但是可以进行巨大肩袖的部分缝合，重建部分力偶平衡，止点内移便于修复，结合上述的清创减压术，可以缓解患者的疼痛及改善患者的肩关节活动范围。

Tauro[31]在1999年介绍了一种针对巨大肩袖撕裂修复的间隙滑动松解技术（interval slide），以此提高回缩腱性组织的移动性，便于撕裂肩袖的缝合修复。

Tauro等[32]随后在2004年总结了一组42例患者资料，通过间隙滑动松解技术，缝合修复撕裂的肩袖，获得了满意疗效，甚至包括巨大撕裂患者。有学者[33,34,35]采用此种方法并进行了改良，也取得了满意疗效。

Holtbyd和Razmjou[36]报道，针对巨大肩袖撕裂患者，经间隙滑动松解技术处理撕裂肩袖后，残端仍距离肩袖止点大于1 cm，结合采用肌腱止点内移固定方法完成了部分修复，2年随访，肌力及活动范围均显著改善。

因此对于部分巨大肩袖患者，通过间隙滑动松解技术结合止点内移，可以实现肩袖的部分修复或者完全修复，获得满意疗效。

（4）肌腱转位技术

胸大肌转位是治疗冈上肌前上方巨大撕裂或缺损以及不可修复的肩胛下肌撕裂的一种良好选择。

Jost等[37]报道了一组28例平均年龄53岁的巨大肩袖冈下肌腱撕裂患者资料，采用胸大肌转位的方法，结果显示平均相对Constant肩关节评分在随访的32个月中从术前47%升至70%，患者术后均有不同程度的疼痛缓解和功能改善，13例患者非常满意，10例患者满意，5例患者不满意，满意率高达82.1%，但患者指出如果同时合并冈上肌的不可修复，则效果难以保证。背阔肌转位在治疗巨大肩袖损伤中应用更广泛。

Hart等[38]通过背阔肌转位治疗21例患者，取得了满意疗效，但指出该术式适用于没有发展为CTA的巨大肩袖撕裂，同时患者的肩胛下肌功能良好，否则难以平衡力偶，同时需要术后严格的康复训练。

有学者[39]为了保证胸大肌转位操作的安全性，专门针对背阔肌做了一项解剖学研究，结果提示48具尸体中，10%存在背阔肌与大圆肌联系紧密，且部分背阔肌存在明显神经穿入，提示行背阔肌转位治疗巨大肩袖撕裂时分离需要仔细操作。

Boileau等[40]报道了一种改良的背阔肌转位方法（从肱骨前内侧分离背阔肌转位固定至后外侧），特别对于主动外旋丧失明显的巨大肩袖损伤患者，术后体侧外旋平均增加26°，外展90°位增加18.5°，84%的患者取得满意疗效。

因此背阔肌转位是治疗巨大肩袖损伤的一种有效方法，尤其适合于肩袖后侧的巨大撕裂、年轻及爱好运动的患者，而且没有严重的盂肱关节炎[41]。结合关节镜技术，背阔肌转位治疗巨大肩袖损伤，手术创伤小，短期随访疗效确切，患者满意率更高[42,43]。

另外斜方肌也是肌腱转位的一种选择。

Elhassan等[44]报道采用关节镜辅助下斜方肌转位及异体跟腱加强的方法治疗33例巨大肩袖撕裂患者，平均年龄53岁，平均随访47个月，疼痛及肩关节功能均显著改善，且尚未有失败病例，同时指出由于巨大肩袖撕裂时常伴有肌腱的脂肪浸润，单纯转位力量不够，建议肌腱加强。

针对异体肌腱可能存在的免疫等因素，有学者[45]介绍了移植半腱肌和股薄肌修复巨大肩袖撕裂，同样获得了良好疗效。

Roukoz等[46]介绍了三角肌皮瓣作为治疗巨大肩袖撕裂的补救方法，同样可以明显缓解疼痛和改善肩关节功能。但巨大肩袖撕裂患者，本身肩袖乏力，缺乏对肱骨头的固定，再损伤三角肌，远期效果值得商榷。

诸多研究结果提示肌腱转位在治疗巨大肩袖损伤中承担了重要角色，如果患者没有盂肱关节炎，肩袖损伤主要表现为外旋能力受限的患者，胸大肌转位是较佳选择。

同样背阔肌转位应用更为广泛，在缓解疼痛及改善肩关节功能方面效果显著，尤其外旋功能，但是患者仍无法获得一个正常的完全无痛的肩关节[47]。

目前的长期随访提示，肌腱转位在短期内缓解疼痛和改善功能佳，但术后康复过程繁琐而漫长，且由于仍旧缺乏真正的腱固定效应，难以阻止关节病的发展，幸运的是可以推迟反肩置换的时间[48]。

（5）补片技术及上关节囊重建

针对年轻患者更高的功能要求，除了肌腱转位，有学者对治疗方法进行了更多的探讨。

Mihata等[49]在2012年首次在尸体标本上模仿了治疗巨大肩袖撕裂的上关节囊重建术，旨在解剖恢复肩袖的力偶特点。

随后更多的学者进行了尝试，Gupta等[50]采用异体真皮桥接技术进行上关节囊重建治疗24例巨大肩袖撕裂患者，平均随访3年，取得满意疗效。尽管当时异体真皮补片尚未获得美国药监局的允许。

Mihata等[51]在2013年报道了一组23例巨大肩袖撕裂患者，使用自体阔筋膜进行上关节囊重建，将阔筋膜折叠后远端铆钉固定于大结节，另一端与残留的肩袖组织边对边缝合，结果提示效果显著。该作者在2016年进一步总结，其中对100例上关节囊重建患者进行了1~8年的随访，疗效满意，并指出上关节囊重建技术是治疗年轻的巨大肩袖撕裂患者避免肌腱转位及反肩置换的较佳选择[52]。

Tokish和Beicker[53]也报道了真皮补片进行上关节囊重建治疗巨大肩袖撕裂相似的满意疗效。

Petri等[54]采用真皮补片进行上关节囊治疗巨大肩袖撕裂，效果显著，同时认为采用异体无细胞真皮补片相对于自体筋膜组织具有更好的临床修复效果，同时避免了供区的并发症。上关节囊重建技术得到逐渐的推广和肯定[55,56,57,58]。

（6）反肩置换

在1993年，Grammont和Baulot[59]针对治疗肩袖疾病首次介绍了反式肩关节置换术。

反式人工全肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面放置于肩胛骨关节盂侧，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。它的特点是利用三角肌来替代肩袖的功能。因此反肩置换必须保证正常的腋神经和三角肌功能。

也有学者[60]报道如果反肩置换联合三角肌修复也可在治疗合并三角肌前中部撕裂的巨大肩袖撕裂患者中发挥作用，但存在腋神经损伤，效果较差。

Valenti等[61]报道了10例因初次背阔肌或三角肌转位治疗巨大肩袖撕裂的患者，采用反肩置换的补救措施，平均随访48个月，结果平均疼痛评分从8.3分降低至0.3分，平均上抬角度从66°伸高至134°，平均Constant肩关节评分从25.8分提高至62.8分，平均外旋角度增加7.5°，9例患者自诉对疗效满意。

Mulieri等[62]报道一组69例患者72肩关节置换患者，未发展为CTA的巨大肩袖撕裂患者，反肩置换效果更佳。Petrillo等[63]的一项综述中统计了396例患者（408侧）反肩置换患者资料，所有患者术后临床评分显著提高，疼痛明显缓解，活动范围明显改善，但6.6%的患者发生了异位骨化，7.3%的患者需要翻修手术，总并发症发生率为17.4%。

目前反置肩关节得到了很大的发展和更新，除了最初针对CTA的治疗，逐渐应用到盂肱关节炎及复杂肱骨头四部分骨折等。

当然反肩置换经典手术适应证仍是CTA，尤其在同时合并肩袖撕裂的不可修复及盂肱关节骨关节炎的时候，反肩置换可能是一个合理的选择，反肩置换主要解决冈上肌损伤导致的肩关节上举功能受限，如果患者同时伴有外旋功能障碍，其临床疗效不尽如人意，可能同时需要进行背阔肌转位手术，利用反肩发挥三角肌在冈上肌缺失情况下的代偿功能，改善肩关节上举能力，同时背阔肌转位改善外旋能力。

反肩手术前必须充分了解患者的病史及功能要求，反肩置换的理想适应证应该是老年患者，功能要求低，同时存在慢性的肩袖缺失，假性麻痹以及影像学出现了肱骨头的移位。当然反肩置换也是一种肌腱转位或肩袖修复重建手术失败的补救措施。但需注意的是，如果患者年龄小于60岁，术前仍有良好的功能或存在上肢神经功能障碍，反肩效果可能不理想[64]。当然反肩置换手术同时存在费用高、学习曲线长及并发症发生率高等缺点，临床应慎重选择。

（7）肩峰下球囊间隔术

肩峰下球囊间隔术是一种治疗巨大肩袖撕裂的新方法，在关节镜下清理术后确定巨大肩袖难以修复后在肩峰下（肩峰及肱骨头之间）放置聚乳酸类可降解的球囊，通过减少肩峰下的摩擦及限制肱骨头的上移并辅助肱骨头的滑动，改善疼痛症状和活动范围，实现肩关节功能的保留。该种方法首先由Senekovic等[65]介绍，此方法简单易行，创伤小，临床效果满意[66]。

Piekaar等[67]在2017年报道的一组52例肩关节镜手术患者资料，在关节镜下清理后，2例患者实现肩袖修复，两例患者因为肩袖相对完整选择单纯清创术，1例患者因为严重骨关节炎排除，共47例患者接受了球囊放置，其中3例患者因为化疗、死亡等原因失访外，共44例患者46肩因为术中证实巨大肩袖损伤选择放置球囊，术后平均随访1年，Constant肩关节评分明显提高，术后没有发生与球囊有关的并发症，术后1年随访，35例患者自诉效果满意，满意率80%。

目前针对球囊间隔技术的报道较少，且随访时间较短，缺乏大样本的研究，长期疗效有待进一步探讨。