股骨转子间骨折是临床常见骨折，随着人口老龄化进程的加剧，其发病率还在不断上升。髓内钉固定是目前治疗股骨转子间骨折的常用方法。今天早读就为大家详解转子间骨折的髓内钉治疗及技巧，值得大家学习参考！

1.特点：

• 老年人多发病

• 骨质疏松

• 发病率上升

2.AO临床资料统计结果

• 2010年15－20％（＞65岁）

• 78.9％的股骨近端骨折病例均为年龄大于65岁的老年人

• 股骨近端骨折发生率（1.2~2.0%）

• 股骨近端骨折中：

--股骨粗隆间骨折35.7%（31-A1/A2）

--股骨粗隆间反向骨折7.3%（31-A3）

--股骨粗隆下骨折3.2%

国外数据提示69％老年髋部骨折患者伴有骨质疏松

1996－2000年期间，34363名退伍军人中髋部骨折的发生情况

3.AO分类

4.早期手术内固定已成为共识

• 稳定的内固定

• 早期下床活动

• 减少并发症

• 降低死亡率

• 48小时之内进行手术

5.转子间骨折治疗的历史回顾

• 1956年 Storen报道股骨近端骨折的死亡率和病残率直接与保守治疗有关

• 50年代后期A0推出95°／130°角钢板

• 60年代后流行动力髋部螺钉（DHS）

• 60年代后期 Kuntscher推出CC（ Condy locephalic）钉

• 70年代出现 Ender钉

• 80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗

• 90年代后期出现 Gamma nail和PFN

• 现在发展：Gamma3和PFNA、 Trigen InterTAN等

• 钉板系统：DHS、DCS等

• 髓内系统：PFN、r钉等

• 外固定系统：外固定支架

• 其他（关节置换）

1.钉板系统

六十年代后一度成为标准术式：

2.髓外DHS固定作用原理

• 加压与滑动双重功能

• 稳定性较差

DHS的缺点：

对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导致：

• 内植物上应力增大

• 螺钉切割股骨头

• 网板疲劳断裂

• 骨折不愈合

• 畸形愈合等并发症

发生率6％－19％

如下图：极易导致固定的失败，现已作为禁忌症。

主要是临床医师对其力学特性认识不足造成的，纯属医源性因素。

3.DCS的优点：

相对DHS而言，DCS对上述情况有其明显的优点：它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。

• 动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；

• DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上；

• 由于应力分散，折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固。

DCS入点高因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，増加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而一定程度上降低术后并发症发生率，补充了DHS对粉碎性骨折的不足。

4.治疗方案的选择

• 动力髋镙钉：金色标准？

• 在稳定的不复杂的骨折治疗方面，表现良好；

• 在不稳定的复杂的骨折治疗方面，表现不理想；

DHS 较适合31-A1型稳定骨折的固定

由于DHS不足，出现了大转子稳定接骨板

• 扩大DHS临床指征

• 防止大转子外移

• 防止股骨干内移

• 稳定大转子骨块

并未从根本上解决生物力学问题。

以髓内固定为主：

一组以股骨近端钢板固定报道

• 29例，30侧

• 平均年龄：56岁

• 骨折类型：OTA 31A3

• 随访20个月

• 11例固定失败

失败率：37%

髓内固定成为首选趋势

更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折。

1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势

2002～2006年，美国大部分地区使用髓内钉治疗转子间骨折比率从15％上升至70％

髓内固定

• 是复杂粗隆间骨折内固定优先采用的方法；

• 种类众多：r钉（r2、r3），PFN，PFN一A，Trigen Intertan， ITST等；

• 基本原理相同，各有设计特点；

• 以 Gamma，PFN，PFN－A为代表介绍。

2000年的选择：

滑动的重要性：

• 平行插入两颗螺钉很困难

• 骨松质的保持能力是一大顾虑

• 两根动力螺钉：股骨颈有可能不能容纳——平均股骨颈直径为30mm

• 插入克氏针非常困难

• 据报道，两根动力螺钉间的骨质会退化——股骨头坏死的危险

材料的强度：

防旋转滑动螺钉会受力弯曲

1.撬拨技术

用克氏针或斯氏针对移位的骨折块进行撬拨复位。

病例一：女 94岁

体表定位与撬棒置顶

撬棒置顶后内收情况

正位进针位置调整情况

主钉插入后的导针正侧位

病例二：女 75岁

术前复位：

定位：

术后：

2.顶棒技术

用钉棒顶压移位骨折块来帮助复位。

病例三：女 82岁

四部分骨折，髓内钉，钢板

3.钳夹技术

用复位钳、毛巾钳或骨盆复位钳钳夹移位骨块帮助复位。

4.有限切开复位

5.避免进钉点失误

进钉点偏外易造成髋内翻

头钉的尾部要置于外侧骨皮质外而不能埋入皮质下

6.正确的股骨颈正侧位

侧卧位如何透股骨颈的侧位：

• 标准侧位

• 球管20-30°

侧卧位行转子间骨折固定

病例：男，34岁，高处坠落伤，仅骨折余正常

处理方法：

• 髓内钉（开放VS闭合）

• 钢板

• 其他

术前牵引

开口、定位

术中过程

来源：本文为好医术作者原创整理，原课件老师王秋根教授，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！