急性抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管疾病最为凶险的类型之一，在我国发病率呈上升趋势，且越来越年轻化。起病急、进展快、救治时间窗短，因此STEMI尽快实现心肌再灌注是救治的核心。急诊遇到STEMI，是很多医生觉得颇为棘手的疾病，如何诊断治疗，今天我们来梳理一下流程。
壹
临床表现
1. 症状
疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。少
数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
可有发热等全身症状，部分患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。
2. 体征
心率多增快，也有少数减慢，可有各种心律失常。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
二尖瓣乳头肌功能失调或断裂的患者可出现心尖部粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
早期血压可增高，多数患者血压降低，甚至休克。
合并心力衰竭的患者可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加。
贰
诊断要点
1. 表现为急性胸痛时，要注意与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等相鉴别。
2. 心电图有典型的动态改变发病数小时内可为正常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后ST段明显拾高，弓背向上；数小时至2天内出现病理性Q波。部分患者可表现为新出现的左束支传导阻滞。
下表列出初始诊断步骤建议。
3. 心肌损伤标志物包括肌钙蛋白(cTnl 或cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌红蛋白明显升高，其动态变化有助于心肌梗死的诊断，且有助于罪犯血管的开通和预后的判定。
4. 超声心动图主要用于鉴别诊断主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞等。在心肌缺血损伤数分钟内，可发现节段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死的早期诊断。
叁
治疗方案和原则
尽快恢复心肌的血液灌注，诊断STEMI后120分钟内(诊断STEMI至导丝通过梗死血管的时间)行急诊经皮冠脉介入治疗或10分钟内开始溶栓，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常，防止猝死。
1. 一般治疗和药物治疗
（1）监护：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
（2）卧床休息和吸氧：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1~3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
（3）建立静脉通道：保持给药途径畅通。
（4）镇痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15mg。
（5）硝酸甘油：
无禁忌证者通常使用硝酸甘油静脉滴注24~48小时，然后改用口服硝酸酯制剂，有心力衰竭的患者如血压≥90mmHg，可予以硝酸甘油改善症状。
硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压<90 mmHg)、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(>100次/min)。
下壁伴右心室梗死时慎用，因其更易出现低血压。
（6）抗血小板聚集药：
无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150~300mg，然后75~150mg/d，长期服用；
氯吡格雷初始剂量300mg， 75 mg/d维持；
GIPIb/lla 受体拮抗药用于无复流或血栓并发症。
（7）抗凝治疗：肝素(或低分子肝素)应常规使用或与溶栓、PCI联合应用。PCI应用普通肝素建议剂量：
未计划使用GPIIbl/lla 受体拮抗药时初始剂量为70~100-U/kg：
计划使用GPII b/lla受体拮抗药时初始剂量为50~70U/kg。直接PCI时使用依诺肝素则为0.5mg/kg静脉注射，随后皮下注射。
溶栓治疗时当患者年龄<75岁：依诺肝素30mg静脉注射，15分钟后给予1mg/kg皮下注射每12小时一次，直至出院，最长8天，最初的两剂<100mg；
患者年龄>75岁：不给与静脉注射，第-一次给予0.75mg/kg皮下注射，最初两次剂量不超过75mg。
当肌酐清除率<30mL/min时，不论年龄大小，每24小时皮下注射一次。
（8）β受体阻滞药：无禁忌证者常规使用。
（9）ACEI：适用于前壁STEMI、伴肺淤血、LVEF<40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。
（10）醛固酮受体拮抗药：LVEF≤40%合并心力衰竭或糖尿病接受ACEI、β受体阻滞剂治疗后无肾功能衰竭或高钾血症推荐使用。
（11）降脂治疗：早期开始他汀类降脂治疗，且长期服用。
（12）抗焦虑药：可考虑使用。
（13）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（14）阿托品：主要用于下壁STEMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室阻滞患者，可给阿托品0.5~1.0mg静脉注射，必要时每3~5分钟可重复使用，总量应<2.5mg。
（15）通便：所有患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
2. 再灌注治疗
（1）急诊PCI治疗：首选桡动脉途径，不推荐常规血栓抽吸、延迟支架植入。
多支血管病变的STEMI患者可考虑出院前对非梗死相关血管进行常规血运重建，合并心源性休克、多支血管病变的STEMI患者可考虑完全血运重建；
推荐术前应用P2Y12抑制药(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)、阿司匹林，推荐常规使用肝素抗凝，如有肝素引起血小板减少者，PCI期间可使用比伐卢定抗凝，如有证据提示无复流或栓塞并发症，可考虑GPIblla抑制药，不推荐急诊PCI期间使用磺达肝癸钠。
（2）溶栓治疗：溶栓需评估获益与风险，如无溶栓禁忌证，无急诊PCI的条件推荐急诊溶栓治疗。
推荐使用纤维蛋白特异性药物(替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶);溶栓治疗需联合抗血小板及抗凝治疗。所有患者溶栓后均推荐转入PCI治疗中心。
溶栓失败、心电不稳定、缺血症状加重推荐行补救性PCI；必要时溶栓2~24小时内行冠脉造影及PCI治疗。
常用溶栓药物剂量及用法见下表。
3. 出院后的长期治疗
（1）控制危险因素：戒烟、控制体重、降压、降脂、控制血糖等。
（2）抗栓：长期服用阿司匹林，接受直接PCI和溶栓治疗的患者服用氯吡咯雷至少12个月，没有接受再灌注治疗的患者也可服用12个月。
（3）防止心室重塑和心脏性猝死：无禁忌证者应长期服用β受体阻滞药和ACEI(或ARB)。
（4）降脂：首选他汀类药物，治疗目标是低密度脂蛋白胆固醇水平<1.8mmol/L. 或者是在原基础值下降50%。
（5）体力活动：运动治疗一直应用于STEMI后的康复，它可以减少危及生命的疾病相关的焦虑并且提高患者的自信心。关于何时恢复日常活动并没有制订能够得到广泛接受的建议。做出这一决定应当个体化考虑，要根据左心室功能情况和是否达到完全再血管化以及控制心室率进行调整。
