急性冠状动脉综合征，右位心”，为进一步诊治收入院。

入院体格检查：体温３６.３℃，脉搏７８次／分，呼吸１７次／分，血压８６／６９ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。

神清，颈静脉无怒张，精神可，双下肺可闻及少量干湿啰音及哮鸣音，叩诊心浊音界扩大，左侧心尖搏动消失，右锁骨中线外侧可扪及心尖搏动，心率７８次／分，心律齐，心音正常，各瓣膜未闻及明显杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院时心电图（图１）示：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ５、Ｖ６ 导联Ｐ波倒置，Ｖ２～Ｖ４导联Ｐ波正负双向，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、ａＶＲ、Ｖ１ 导联Ｐ波直立；

ＱＲＳ波形态：Ⅰ、Ⅱ、ａＶＬ导联Ｑｒ型，Ｖ４～Ｖ６ 导联ＱＳ型，ａＶＦ导联ｑＲ型，Ⅲ、Ｖ１～Ｖ３ 导联ｒＳ型，ａＶＲ导联Ｒｓ型；

ＳＴ段：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ４～Ｖ６ 导联ＳＴ段抬高０.１～０.３ｍＶ，Ⅲ、ａＶＦ导联ＳＴ段水平压低０.２～０.４ｍＶ；

Ｔ波：ａＶＲ导联Ｔ波倒置，其余直立。

加做左右手反接及胸导联逆序排列心电图（图２）示：ａＶＲ导联Ｐ波倒置、ａＶＬ导联Ｐ波低平，Ｖ２ 导联Ｐ波正负双向，其余导联Ｐ波直立；

ＱＲＳ波形态：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ４Ｒ～Ｖ６Ｒ、导联呈Ｒｓ型，Ｖ３Ｒ导联ＲＳ型，Ⅱ、Ｖ１、Ｖ２ 导联ｒＳ型，Ⅲ、ａＶＲ导联Ｑｒ型，ａＶＦ导联同前；

ＳＴ段：ａＶＲ导联水平抬高约０.３ｍＶ，Ⅰ、Ⅱ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１、Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联ＳＴ段水平及下斜型压低０.１～０.９ｍＶ；

Ｔ波：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联Ｔ波倒置，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ２、Ｖ１导联Ｔ波直立、正负双向。

通过心电图分析，由于左右手反接导致Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联极性发生改变，Ⅱ、Ⅲ导联ＱＲＳ波形互换，ａＶＲ、ａＶＬ导联ＱＲＳ波形互换，胸导联逆序排列后心电图示Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联ＲＳ和Ｒｓ型，再次提示右位心。

患者入院后４ｈ检查超敏肌钙蛋白－Ｉ　１６.５３７μｇ／Ｌ，ＣＫＭＢ１８０.８μｇ／Ｌ（↑），肌红蛋白１３９４.９μｇ／Ｌ（↑），１２ｈ超敏肌钙蛋白－Ｉ　５４.４６３μｇ／Ｌ，ＣＫＭＢ＞３００.０μｇ／Ｌ，肌红蛋白４９２.２μｇ／Ｌ，均明显升高，达到顶峰，后逐步降至正常，与急性心肌梗死的演变基本一致。

入院后行超声心动图示：内脏反位，心房反位，心室左襻。左室前壁、侧壁、侧后壁中段、心尖段运动幅度减低，未见明显矛盾运动，余左室壁各节段运动尚可，左室腔内未见明显异常回声，左室左房扩大、右室右房大小在正常范围，心包腔内未见积液，肺动脉压５１ｍｍＨｇ（中度增高），射血分数０.４１。

结合患者临床表现及相关检查考虑诊断为：

①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）；急性冠状动脉综合征；非ＳＴ段抬高型心肌梗死。

心功能Ⅳ级（Ｋｉｌｌｉｐ分级）。

②镜面右位心。入院后给予维持血压、纠正心功能不全、抗血小板等对症支持治疗后，行选择性冠状动脉造影术（图３），结果示：右位心、右冠优势型，左主干（ＬＭ）未见明显狭窄，左前降支（ＬＡＤ）在发出第一对角支和间隔支后次全闭塞（图３Ａ），远端血流ＴＩＭＩ　１级，可见右冠向ＬＡＤ提供侧枝循环，左回旋支（ＬＣＸ）近段动脉粥样硬化，狭窄５０％，远端血管扭曲，狭窄６０％，远端血流ＴＩＭＩ　３级，右冠状动脉（ＲＣＡ）近段动脉粥样硬化，中段瘤样扩张，远端血管极度迂曲，远端血流ＴＩＭＩ３级（图３Ｂ）。

经家属知情同意后准备行前降支经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）：送ＪＬ３.５Ｇｕｉｄｉｎｇ到达ＬＭ 开口，在１．５×１５ｍｍ　Ｓｐｒｉｎｔｅｒ球囊支撑下，分别尝试Ｒｕｎｔｈｒｏｕｇｈ／ＰＬＯＴ５０导丝均不能顺利到达ＬＡＤ远端（图３Ｃ），患者术前血压偏低，最低７０／４６ｍｍＨｇ，术中多巴胺维持血压９０／６０ｍｍＨｇ左右，因患者不能继续耐受手术，遂终止手术。

术后继续予以抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯吡格雷、依诺肝素），调脂稳定斑块（阿托伐他汀），维持血压（多巴胺），活血化瘀，对症支持等治疗，患者胸痛症状逐步较前好转，胸闷、气促较前明显改善，无其他不适，半月后予以出院。

患者出院后一月在外院再次行冠脉造影，准备行ＰＣＩ，但导丝仍不能到达ＬＡＤ远端，遂放弃，目前仍给予前述治疗，一般情况尚可。

右位心是一种比较少见的先天性心脏异常，是由于胚胎发育过程中心脏旋转改变，导致心脏的位置发生变化，即心脏大多位于心腔右侧，心尖也指向右侧。

右位心分三种：镜面右位心、右旋心、心脏右移。

本例患者根据心电图、冠状动脉造影、超声心动图及ＣＴ检查提示不仅心脏在心腔内的位置反转，其他脏器亦发生位置反转，为镜面右位心，其合并急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死更为少见。

心电图对右位心诊断有重要价值，镜面右位心的心电图有以下特点：Ⅰ、ａＶＬ导联Ｐ波因极性改变而变为倒置，ａＶＲ导联变为直立；Ⅱ和Ⅲ导联、ａＶＲ 和ａＶＬ导联波形互换；

ａＶＦ导联波形一般无变化；Ｖ１～Ｖ６ 导联Ｒ波递减，Ｓ波递增，Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联的Ｒ波递增、Ｓ波递减。

镜像右位心患者进行心电图检查时应先按正常导联连接检查心电图，然后进行校正导联连接，即：左右手反接及胸导联逆序排列，其合并其他异常心电图分析时必须做导联校正心电图，然后按心电图诊断标准做出相应诊断。

对于右位心合并心肌梗死，如为急性下壁心肌梗死，由于心电图导联定位还是Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联，诊断与常规心电图一致，若右位心合并其他部位心肌梗死，则需将左右手反接及胸导联逆序排列，使之呈现出类似正常人的肢导联和胸导联排列图形，按照常规ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高心肌梗死位置和标准判断，进行相应定位和诊断。

本例患者有明显胸闷、胸痛症状，常规心电图提示Ｐ波极性改变（Ⅰ、ａＶＬ导联倒置，ａＶＲ导联直立），类似左右手接反的心电图表现，同时胸导联呈现Ｒ波递增不良表现，高度怀疑右位心，校正常规导联连接后Ｐ波在Ⅰ、ａＶＲ、ａＶＬ导联极性发生改变，Ⅱ和Ⅲ导联、ａＶＲ和ａＶＬ导联波形互换，胸导联逆序排列后心电图示Ｖ２、Ｖ１、Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联Ｒ／Ｓ比值呈逐步增大，符合镜像右位心心电图改变。

同时超声心动图和胸部ＣＴ也提示右位心、内脏转位，结合心肌坏死标志物检查，Ⅰ、Ⅱ、ａＶＬ、ａＶＦ、Ｖ１、Ｖ３Ｒ～Ｖ６Ｒ导联ＳＴ段明显压低，右位心合并急性非ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断明确。