肋骨解剖特点

• 肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。

• 第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；

• 第4~7肋骨较长且固定，最易发生骨折；

• 第8、9肋骨虽长，但借第7肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易骨折；

• 第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不容易骨折。

胸部的体表标志线

肋骨的骨结构特点：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。

肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。

肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1~3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折，因此，骨折常发生于4~7肋。

肋骨骨折

1.概述

在胸部伤中占61%~90%，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，局部压痛明显等为主要表现的骨折。

2.病因

肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有以下几种形式：

直接暴力：骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸，如拳棒打击、车撞等。

间接暴力：胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等，亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸致前肋骨折者，多为斜形骨折。

混合暴力：直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋骨的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。

3.反常呼吸

多根肋骨双折时，该处胸廓失去支撑，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀、甚至呼吸衰竭等严重症状。

骨折分型

1.单纯性骨折：

• 不完全骨折：多位裂纹或青枝骨折；

• 完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折；

• 多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。

2.开放性骨折

多因间接暴力或火器伤所致

肋骨骨折诊断要点

肋骨骨折的诊断：

1）主要依据受伤史（如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等）；

2）临床表现：

• 间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛。

• 直接压痛：直接按压骨折部位而出现压痛（+）或同时听到骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。

3）X线胸片检查：

• 完全性骨折：贯穿肋骨皮质的骨折线，断端有或无错位、嵌插、成角。

• 不完全性骨折：肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起，有(无)局限性胸膜反应及临近软组织水肿。

肋骨骨折X线诊断注意点：

1）观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要：

2）正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线：

3）胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。（透视下旋转观察一般能区分出来）

但X线检查诊断有无肋骨骨折存在一定的局限性，尤其是容易漏诊，肋骨骨折漏误诊是普遍临床医生头疼的问题，也非常考验医生的水平。

肋骨骨折X线漏误诊原因

• 解剖因素

• 投照因素

• 损伤因素

• 患者因素

• 阅片因素

• 随访因素

• 其他因素

1.解剖因素

1）肋骨自身解剖因素：

• 肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行，摄片时大部分肋骨未能贴近胶片；

• 腋线处肋骨相互重叠明显；

• 肋软骨与骨连接处结构不规则；肋骨较薄，缺乏对比，易漏诊细微骨折，如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影。

2）胸部其它解剖结构：

• 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折 

• 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成漏诊

2.投照因素

1）单体位投照：后前位常规摄片

• 膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。

• 常规胸片摄影法，可显示膈上肋骨，膈下肋骨只能隐约显示，对膈下肋骨骨折没有诊断价值。

• 采用腹平片条件进行摄影，提高膈下肋骨的显示率。

图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰

图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示

图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线无法显示

3.损伤因素（严重或复合损伤）

• 肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目；

• 严重损伤时摄片位置受影响，骨折线显示不清； 

• 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动伪影，细微骨折线不易被发现。

4.患者因素

• 肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度；

• 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等掩盖了肋骨骨折； 

• 裂纹骨折在伤后 1~5天内，常因骨折端出血及血肿的包裹而使骨折端显示不清。

5.阅片因素

• 只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐匿的、多发的骨折。 

• 没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变， 加上肺纹理重叠，忽视老年入骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。

6.随访因素

• 临床压痛点明显，X线当时未发现骨折，嘱患者在 2~ 3周后复查，可提高骨折的诊断率。 

• 受伤部位疼痛持续的时间长短，对肋骨骨折的诊断有参考价值。一般单纯的软组织伤，疼痛多在2周内消失或逐渐减轻，如有骨折，疼痛时间最少持续1个月以上，此时复查照片，多有阳性发现。

图2a正位片示右侧第8、9肋骨折

图2b同一患者, 5d后复查, 显示右侧第7、8、9肋骨折，  断端有移位

7.其他因素

• 慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折；

• 转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折：

避免肋骨骨骨折X线漏诊的相对措施

• 合适的摄片方法：多体位摄片

• 严谨的阅片习惯

• 进一步检查

1.合适的摄片方法

• 疑似骨折患者：应同时选择后前位及斜位或切线位，可以拍长时间、低千伏之胸片 ；

• 高度可疑肋骨骨折：X线片与透视相结合，转位透视可多角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的特殊性及患者因素导致的漏诊 ；

• 疑有外伤性气胸：应适当降低条件 ；

• 疑膈下骨折合并胸腔积液、 肺出血等并发症：应加大条件或选用滤线器、 高千伏摄影等；

• 以体征明显的部分为中心，摄取切线位片或透视下局部点片，尤其在正位片伴有皮下气肿或伤则肋角度钝，应加照切线位片；

• 因皮下气肿和肋角变钝多数由肋骨骨折引起局部出血填充，在伤后数天渗血吸收后，方能在X线片上显示折线；

• 肋骨骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须进行透视下转动体位检查。

图1  立位胸片，未见明确骨折；

图2  同一患者，透视点片示左侧第11后肋骨折。

小结：透视下点片能多角度的观察患处，使原本重叠的影像分离出来，把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、数目、类型及移位情况。

三位摄影法：

胸部正位、 肋骨切线位及胸部卧位

• 优点：除观察肋骨骨折情况外，还可以观察肺实质是否受损伤，有无气胸、 液气胸、 胸腔积液以及纵隔积气等。

• 缺点：不利于观察膈下肋骨及靠近膈上的肋骨，肋骨腋段骨折误诊率高。

• 补救措施：

肋骨四位相摄影：

1）胸部的正位

中心线：后前位时对准第四胸椎平行射入，前后位时对准第二胸椎间隙。

优点：利用斜射线将横膈稍投向下方，更多显示膈上肋骨。

中心线：对准第四胸椎通过患侧垂直射入；

优点：此体位外展力将肋弓部充分展开，肢体的抬高增加了肢体-胶片的距离，达到放大摄影的作用。利于显示细小骨折，如无错位的骨折及骨折线不明显的骨折。

3）患侧的前后斜位

中心线：对准第四胸椎通过患侧垂直射入。

优点：由于后胸壁贴近胶片，肢体-胶片的距离小，故清晰度高，失真度小，肋弓显示全面，清晰显示骨皮质。

中心线：对准第三腰椎, 利用斜射线将横膈稍投向上方。

不同骨折部位相应的摄片方式：

• 两侧后肋及前肋的大部分：全胸正位片； 

• 后肋及腋肋：骨密度高，X线腋缘肋骨呈弓形，骨折面在切线位时最易显示, 平片位难以发现 ；

• 腋缘处骨折：两侧斜位结合，无论骨折的远端向哪侧移位均可以显示骨折线，注意观察局部有无软组织肿胀 ；

• 根、颈部骨折：健侧前斜位；

• 前肋骨折：全胸片（后前位）及患侧前斜位；

• 膈下肋骨骨折：卧位拍摄且加用滤线器、腹部条件； 

• 特殊部位骨折：如第 1、 2肋骨的根、 颈部及腋缘处在全胸片及两侧斜位上都不能发现，在摄患侧肩关节正、 斜位时却能够显示清晰的骨折线。

2.严谨的阅片习惯

1）客观、全面、细致地观察X线征象：逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨是否骨折。

3.进一步检查

1）双能量减影 ( dual energy subtraction , DES)

是DR成像中一种高级应用技术。对胸部减影后仅存留胸廓骨组织像，使胸部骨性轮廊更加清晰。

• 利于观察肋骨的骨质改变

• 利于观察外伤性和病理性肋骨骨折

• 利于观察膈下肋骨和心后肋骨

DES的不足：

• 成像环节多，使引入的噪声相应增大，图像细腻程度降低，图像清晰度下降。 

• 两次曝光法成像时，呼吸、 心跳、 体位移动可产生运动伪影：

2）CT检查：

高度怀疑肋骨骨折经多次X光照片仍不能确定骨折

• CT对肋骨骨折较为敏感，不但能显示肋骨骨折，而且可以显示气胸、 血胸、 肺挫裂伤等并发症。 

• 胸部横断及肋骨水平位CT扫描特点: 

CT轴位图像上如何准确定位肋骨骨折

1.肋骨骨折的检查方法

普通胸部X线平片是诊断胸部肋骨骨折首选检查方法，但X线平片是前后重叠影像，易受投照技术、解剖位置等因素的影响，特别是对于膈肌下的肋骨骨折及隐匿性骨折显示欠佳，容易造成漏诊、误诊。 

CT由于密度分辨率高，所以对于肋骨骨折的显示非常的清晰，但是CT图像为断续图像，在定位诊断上形成一定困难。 

三维重建技术可以很好的显示骨折的数目、位置及类型，但是成本较高，操作时间长，不利于急重症患者。

2.CT下肋骨骨折的定位依据

首先，肋骨是从后上向前下呈螺旋形弯曲走行。所以一帧CT图像上可以看到多根肋骨。

其次，根据肋骨与胸椎椎体有固定的解剖关系，即肋骨的肋结节、肋颈与相应的胸椎椎体、椎弓根及两侧的横突同时显示在同一帧图像上。

也就是说12个肋骨逐个与12个胸椎椎体相对应的排列，而且每个肋骨都从相应的胸椎椎体后部到前部倾斜走行。

3.CT轴位图像上肋骨骨折定位的方法

在胸部CT图像中找到第 1 肋骨及第 1 胸椎椎体，在识别第 1 胸椎椎体后，结合上述胸椎椎体分界标志从上到下依次数出第2、第3胸椎椎体，直到数出需要定位的肋骨相应的胸椎椎体就可以定位骨折的肋骨为第几肋骨了。 

需要说明的是，由于椎体生理弯曲的原因，第1、2肋骨肋头、肋颈有时同时显示在同一帧图像内。

同理也可以先在CT图像中找到第12胸椎椎体，从下向上依次辨认出第11或第10胸椎椎体，直到数出需要定位的肋骨相应的胸椎椎体。

为了防止肋骨骨折漏诊，谨记一句话，建议复查或CT检查！

来源：本文为好医术作者综合整理，部分内容整理自王林林老师课件（北京大学第一医院），仅用于学习交流，转载请注明出处！