骨科手术是一种较为常见的外科手术，通过骨科手术可以到对患者损伤的骨骼进行修复或者是重建的目的，并最终使得手术部位的功能得到回复。由于在骨科手术的进行当中通常会对手术的部位进行组织的分离、骨膜的剥离然后在骨骼受损的部位进行固定物（钢钉、钢板、髓内、异体骨等）的植入，使得手术具有一定的复杂性而且手术后容易出现机体的排斥反应及切口的感染。一旦切口发生感染，就会引发比较严重的后果，比如引起内固定物外露、手术部位皮肤缺损、骨髓炎、骨不连等相关并发症的发生，延长治疗，对患者康复产生不利的影响，甚至会导致患者的肢体残疾，更严重的将会危机患者的生命。今天早读就为大家详解骨科切口感染的防治策略，值得大家学习参考！

Surgical Site Infection (SSI)概念：

• 来自皮肤, 身体其他部位和周围环境中的微生物进入手术切口,并在组织中繁殖引发的外科部位感染

• 藏匿大量细菌的手术部位更容易发生术后感染, 如肠道

• 机体会表现出具体的生理症状, 如脓, 炎症, 红肿, 疼痛和发热等

SSI是一种重要的医院感染

Surgical Site Infection (SSI)诊断标准1

切口浅部感染：

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1. 切口浅层有脓性分泌物

2. 切口浅层分泌物培养出细菌

3. 具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者，如培养阴性则不算

4. 由外科医师诊断为切口浅部SSI

不属于切口浅部感染

• 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）

• 会阴侧切或包皮环切术后的感染

• 烧伤面的感染

• 感染累及筋膜和肌肉层

Surgical Site Infection (SSI)诊断标准2

切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者

1. 切口深部流出脓液

2. 切口深部自行裂开/医师主动打开，且具下列症  状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛

3. 临床/经手术/病理组织学/影像学诊断发现切口深部有脓肿

4. 外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部和深部者，应为深部感染

Surgical Site Infection (SSI)诊断标准3

器官／腔隙感染

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3. 手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

国外不同部位切口SSI发生率

美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计

国内不同部位切口SSI发生率

不同种类手术的SSI发生率

SSI是院内感染的重要组成部分

我国的SSI发生率情况

国内193所医院调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位

SSI的主要病原菌

SSI的病原菌分布趋势

SSI的造成不良后果和严重损失

• 美国每年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；

• 发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达 20%

• 导致住院时间延长（平均7天） Archives of Surgery 2005

• 导致费用增加（ 3000 –50000美元)                                               

• 若美国每年感染下降20％，可节约14亿美元 J. Hitt, VHA study, 12/2004

• 死亡率增加2倍，再入院增加5倍

• 增加患者和家庭的痛苦

• 增加医疗纠纷

SSI增加了住院时间

SSI增加了治疗成本

SSI增加了治疗成本( 国内情况)

（1997）调查某医院SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍

（2002）剖胸术后切口感染，进行经济损失的病例对照研究

• 住院总费用增加88.71%，处置费和床位费差别有统计学显著意义

• 住院天数比对照组增加92.99%

• 增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会

SSI – 影响因素

手术因素：

• 切口类别/备皮/部位/时间

• 缝线质量/血肿/抗生素

• 机械压力

麻醉因素：

• 组织灌注/温度/吸氧浓度

• 疼痛/输血

患者因素：

• 术前住院时间/感染/年龄

• 身体状况/吸烟/药物

• 糖尿病等等

美国手术关怀干预计划

• 根据指南使用预防性抗菌药物

• 正确脱毛方法

• 缩短术前住院时间

• 维持手术患者的正常体温

• 血糖控制

• 强制性感染报告：向公众报告感染率(患者和家属有权利知道并发症的发生率）

SSI 影响因素—切口类型

外科抗生素预防性应用

• 围手术期抗生素应用适应症?

• 用药时机?

• 抗生素种类选择?

• 采用怎样的给药途径？

外科抗生素预防性应用——适应症

1、Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）

2、使用人工材料或人工装置的手术

3、清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）

4、病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防

全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN

外科抗生素预防性应用——给药时机

2847例选择性清洁或清洁污染切口

结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时

外科抗生素预防性应用——种类选择

• 选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物

• 头孢菌素为首选

• 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢

• 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢

• 头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防

• 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意

• 一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术

外科抗生素预防性应用—— 应用方法

• 应静脉给药，20~30 min滴完

• 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用

• 常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1~2 h，若手术超过３~４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次

• 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天

手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系

备皮方法：

• 剃毛备皮：5.6%

• 脱毛或不去毛：0.6%

备皮时间

• 术前24小时前：>20%

• 术前24小时内：7.1%

• 术前即刻：3.1%

术前备皮的正确方法

研究表明剃毛可增加感染率

• 皮肤有划痕

• 有助于细菌聚集和繁殖

• 剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高

毛发稀疏部位无须去毛

毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛

术前血糖控制

ICU术后生存率与血糖控制

（Intensive treatment：胰岛素控制血糖到80-110mg/dl）

体温控制和SSI

N：200例结肠切除患者

术中低体温

• 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力

• 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积

• 伤口愈合延迟

30 分钟的预热表明能降低感染率 (Infection Control Today 4/2005)

• 舒适是患者最重要的感受

• 确保所有患者任何时候的温暖

住院时间和SSI

在美国，超过70％的手术是门诊手术

心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院

• 心脏手术的住院时间为5天

• 所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）

• 住院等待时间越长感染机率越大。

手术时间和SSI

SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）

手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2 h)

• “手术特定时间”因手术种类而异

• 一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T

• 超过T越多，SSI机会越大

内植物的改进

薇乔抗菌缝线

• 一种合成的可吸收无菌缝线，由90％的乙交酯和10％L－丙交酯的共聚物制成，缝线包含一种广谱抗菌物三氯生Triclosan 

• 抑制细菌生长

• 猪模型上研究表明可预防感染

• 不能降低皮肤上的细菌数目

• 能降低患者感染的危险性

骨科切口愈合不良和感染与多种因素有关

• 开放性骨折

• 软组织损伤的程度

• 术中软组织的保护和术后软组织的护理

• 手术时机的选择

• 手术切口的选择

• 预防性使用抗生素

• 内固定与感染的关系

• 营养和感染

• 全身与局部因素

1、开放性骨折分类与感染率

开放性骨折分类

在伤口消毒技术之前开放性骨折几乎是死亡的同义词。

Lister（英国1827-1912）用石碳酸消毒伤口，并对手术器具进行浸泡和手术室喷洒，使截肢术的死亡率从45%降至15%。

开放性骨折治疗的四个阶段

• 20 世纪前 目的：挽救生命。

• 第一、二此世界大战期间 目的：保存肢体。

• 60 年代中期 目的：预防感染。

• 现在目的：保留受伤肢体的完整功能。

开放性骨折感染率

• Ⅰ：0-2%

• Ⅱ：2-7%

• Ⅲ：10-25%

• ⅢA：7%

• ⅢB ：10-50%

• ⅢC：25-50%

2、软组织损伤的程度

闭合性软组织损伤的分型

3、术中软组织的保护和术后软组织的护理

• 切口不要在挫伤的软组织上尤其是不要在未愈合的紫血泡上。

• 在手术中要像园丁爱护树苗那样保护皮肤软组织和骨的血供。

• 切口要无张力缝合，在皮下软组织较少的部位要外翻缝合。

• 伤口要充分引流（<10-30ml /天 拔管）。

• 不要将伤口浸泡在血液或渗出液中。

4、手术时机的选择

掌握良好的手术时机能减少切口并发症。尤其是在合并有闭合性软组织损伤和一些特殊部位的骨折。

• 软组织损伤。

• 特殊部位骨折：胫骨平台骨折、跟骨骨折、胫骨远端骨折（Pilon骨折）急诊手术的风险极大。

• 开放性骨折手术时间的掌握

5、手术切口的选择

• 用多个小的、软组织损伤少的切口代替大的、软组织损伤严重的切口。

• MIPPO技术在骨折治疗中应用。

6、预防性使用抗生素

• 正确的使用抗生素能减少伤口并发症的发生，但不能滥用抗生素。

7、内固定与感染的关系

• 内固定的存在易导致感染并使感染不易控制，所以要掌握正确的内固定使用方法，要学会理解和掌握外固定支架在骨折中的应用。

8、营养和感染

• 营养不良与感染和伤口愈合不良有一定相关性，不能单纯考虑骨折的治疗，切口和骨折的愈合是一个综合治疗过程。

• 血清白蛋白<3.5g/d 和淋巴细胞总数<1500/mm3表明感染的风险增加，可能出现伤口开裂，并危及骨折的愈合。

9、全身与局部因素

伤口敷料的发展史

在公元前2000年就有关于创面愈合的记载，公元前1650年在埃及有创面治疗的详细记载。古希腊伽林（公元120-201年）开始用棉花、羊毛、亚麻保持创面的湿润，意识到创面的湿润能促进创面的愈合。

主要类别的敷料特点介绍

• 传统敷料

• 透明薄膜类敷料

• 水胶体敷料

• 藻酸盐类敷料

• 水凝胶

• 银离子敷料

• 水胶体油纱

1、传统敷料

纱布，合成纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不粘纱布(如：凡士林纱布，石蜡油纱布等)

2、透明薄膜类敷料

优点

• 保护创面，减轻伤口疼痛

• 提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解

• 防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍

• 顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的

• 边缘，防止卷曲

缺点

• 吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。

3、水胶体敷料

根据水胶体敷料的外形，又可分为三种类型

优点：

• 提供湿性愈合环境

• 促进肉芽组织及上皮组织生长

• 保护创面，减轻伤口疼痛

• 溶解坏死组织

• 提高生活质量，可沐浴且外表美观

• 不被大小便浸湿

• 预防瘢痕的形成

缺点

• 不适用于渗液多的伤口; 

• 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用

4、藻酸盐类敷料

成份：

从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。

优点：

• 止血

• 保护创面，减轻伤口疼痛

• 促进肉芽组织生长

• 溶解坏死组织

• 感染伤口

• 吸收渗液量是自身重量17-20倍

• 提供湿性愈合环境

• 填充腔隙、瘘管、窦道等

缺点

• 不能用于干痂伤口;

• 无粘性产品需要二级敷料固定

5、水凝胶类敷料

 优点：

• 提供湿性、微酸的愈合环境

• 保护创面，减轻伤口疼痛

• 促进肉芽组织生长

• 溶解黑痂及坏死组织

• 填充窦道及腔隙类伤口

• 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死

缺点

• 不能涂抹在正常皮肤上;

• 涂抹过多容易造成伤口浸渍;

• 需要二级敷料固定

6、银离子敷料

优点

• 提供湿性愈合环境

• 保护创面，减轻伤口疼痛

• 释放银离子杀菌,控制感染

• 促进肉芽组织生长

• 溶解坏死组织

• 吸收渗液

缺点

• 使用时间超过2个月需重新评估；

• 不能用在良好生长的肉芽伤口上；

• 会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。

7、水胶体油纱

优点

有吸收性，不粘伤口

缺点

需二层敷料

——以上内容引自浙江大学医学院附属第二医院李杭教授课件

负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是1992年德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国，并创造性地应用于骨科及普外科。

负压封闭引流技术（VSD）是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。

1、开放性骨折

开放性骨折是骨科常见病种，多伴有软组织缺损，当局部发生感染时影响软组织愈合和骨折愈合。预防、控制感染，覆盖创面是开放性骨折的治疗关键，传统的清创、换药、引流治疗周期长，而负压创面疗法可变被动引流为主动引流，封闭创面避免二次污染，缩短治疗时间。

2、手术部位感染（Surgical Site Infection,SSI）的预防

术后应用超声测量术区的血肿，比较两组的护理时间，与普通纱布相比，NPWT组术后血肿更少，所需护理的时间更短。文献报道普通敷料组发生感染的风险是NPWT组的1.9倍。NPWT组术后引流量更少。手术切口术后应用NPWT，可有效缓解组织水肿，有效减少血肿形成，预防SSI的发生。

负压封闭引流技术只是一种治疗创面的辅助手段，不能替代清创术在治疗各种创面的作用，也不能推迟行清创术的时间。

同时，负压封闭引流技术还有其禁忌症：

1）避免直接与血管、神经、内脏器官或吻合口相接触；

2）活动性出血或可疑出血的创面；

3）未彻底清创的感染性创面；

4）避免与肿瘤组织接触；

5）明确缺血的创面；

6）未探查的窦道或瘘。

在临床应用负压封闭引流技术时，无论是使用聚乙烯醇敷料还是聚氨酯敷料，医护人员均应定期观察敷料、创面，避免出现漏气、局部堵塞等导致的负压引流失效，负压引流失效可能会到来负面作用，常见的并发症有：疼痛、出血、感染、脓毒血症，甚至有文献报道应用不当导致死亡的病例。——以上内容引自骨秘籍公众号