做手术，不管医生级别多高、手术多常见，都是有一定风险存在的。尽管骨科手术在很多人眼中的风险系数低，但并不是零风险，医生们能做的就是尽可能的降低风险、及时做好应对处理，保障患者的健康安全。今天给大家分享的是骨科手术八大常见风险意识与处理技巧，值得学习借鉴！

主要知识点：

• 风险防范要点

• 术前并存疾病

• 失血

• 骨粘合剂并发症

• 止血带风险

• 脂肪栓塞

• 深静脉血栓与肺血栓

• 体位风险

（一）风险防范要点

• 慎于术前

• 严于术中

• 善于术后

（二）术前并存疾病

1.与骨科病因无关的疾病：

• 高血压

• 冠脉疾病
  -术前心绞痛
  -术中心肌缺血
  -术后心梗

• 心脏传导障碍

• 心衰

• 哮喘

• 慢阻肺（COPD）

-肺气肿

-慢支炎

对策：

2.与骨科病因相关的疾病

• 通气功能损伤：

对策：

• 黄金1小时

• 应尽快识别

• 不要在放射科花费太多时间

• 情况紧急行胸腔闭式引流

• 血流动力学不稳定的需要快速明确原因

• 紧急止血是唯一的生还

• 心肺复苏
  

（三）失血

1.评估

3）实验室检查
Hb↓、HCT↓4% 出血500ml

4）临床判断

• BP、HR、神意、尿量改变

• 病例类型失血量
  -全髋置换术失血量为500~3000ml
  -骨盆切除、脊柱手术和骨移植术  失血量为7000~8000~10000ml

5）术中监测

• 手术野出血

• 吸引瓶出血量

• 纱布称重

• CVP

6）术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考

• 术后1h＞10ml/kg

• 任何1h ＞500ml

• 2h内达400ml

7）术后隐性出血
髓腔内
表现：

-BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓

-休克

-循环聚停

2.对策

1）及早建立快速通畅的静脉通路

• 开放2条外周静脉

• 采用大口径的留置针（16G或14G）
  -20G流量50~60ml/min
  -18G流量98~100ml/min
  -16G流量200~210ml/min
  -14G流量340~360ml/min

2）液体复苏

• 晶体液：
  -在血管内半衰期为20~30min
  -扩容效果不如胶体液
  -乳酸林格液目前常用，用量最大
  -成人1~3L，小儿20ml/kg·次

3）输血

• 时机：
  -开始输血点：Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21）
  -心肌缺血者：Hb为100g/L（Hcf 0.30以上）
  -围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）

• 大量输血：

• 大量输血处理：

  -稀释性凝血异常

  -DIC

  -低温＜34℃影响血小板功能

  -严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能

  -Hcf下降

（四）骨粘合剂并发症

1.并发症

• 低血压

• 心肌抑制

• 心跳骤停

2.两种解释

• 甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制

• 空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞

3.手术台上防治措施

• 待骨水泥成团阶段才填充

• 填充区钻孔排气排液

• 填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂

• 局部冰水降温

• 止血带逐渐放松

4.麻醉管理

• 填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg

• 避免低血容量

• 严密观察病人

• 吸纯氧SPO2 100%

• 预防血压下降，静滴多巴胺

• 心动过缓时，分次静注阿托品

5.术后低氧血症

植入骨粘合剂和假体后即使至术后5天内都可发生持续低氧血症。

首先查明特殊原因：

对策：

• 吸氧

• SPO2监测

• 术后用阿片类药镇痛要谨慎

• 适当补液

• 利尿

（五）止血带风险

1.充气时局部反应

• 8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢

• 30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5）

• ＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢

2.放止血带全身反应

• 肢体得到灌注，代谢产物进入血循环

• 动脉氧饱和度在30~60S ↓20%

• 中心体温在90S内 ↓0.7%

• 呼末CO2明显增高
  

3.血流动力学改变

• 充气时：
  -回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高
  -双下肢同时充气，CVP明显增高

5.神经损伤

• 止血带使用＞2h或压力过大会产生神经损伤

• 当病人收缩压在90~100mmHg时，止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，可完全阻断血流，减压神经损伤

（六）脂肪栓塞

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人及儿童。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。

1.是骨骼创伤和骨髓腔内器械操作出现的并发症

• 所有骨盆或股骨骨折患者中都能检测出脂肪栓塞

• 特点为：发病率＜1%，但死亡率＞10~20%

2.临床表现

• 肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；胸部X线片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。 

• 无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；

• 皮肤粘膜出血点。

• 其它症状： 

3.诊断至少符合一条主要标准和四条次要标准

1）主要标准：

• 呼吸功能不全

• 大脑受累

• 淤点性皮疹

2）次要标准：

• 发热

• 心动过速

• 视网膜改变

• 黄疸

• 肾功能改变

3）实验室检查特点：

• 脂肪巨球蛋白血症（必须的标准）

• 贫血

• 血小板减少

• 血沉高

4）全麻时出现ETCO2↓、SPO2↓、肺动脉压↑、ECG出现ST改变

4.治疗

• 早期发现，支持治疗

• 纠正休克：纠正低氧血症休克状态，补充有效血容量

• 降低低氧血症，提高吸氧浓度和持续正压通气

• 治疗低血压和器官的低灌注

• 呼吸支持：轻者可自愈，适当呼吸支持，呼吸衰竭前行气管插管机械通气
  

• 减轻脑损伤：头部降温；脱水疗法；有条件可用高压氧治疗

• 抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；抑肽酶；肝素；利尿剂；高渗葡萄糖液等等。

5.预防措施

• 在病人抢救中骨折需十分小心，正确处理骨折，在长骨骨折患者搬运和复位过程中强调有效的制动和轻柔的操作。

• 早期制动能减少骨折端活动及组织再损伤，可降低FES发生率。

• 血容量被认为是FES发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，防止和治疗休克，是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。

• 骨折肿胀期应有效抬高患肢，持续牵引。

• 药物应用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等

（七）深静脉血栓与肺栓塞
深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

1.深静脉血栓

1）风险因素

• 血流淤滞：脑血管病、心脏病、手术后及恶性肿瘤长期卧床

• 静脉壁异常：外伤、股骨颈部手术、静脉内留置导管、高张液输注

• 凝血功能亢进：脱水、休克、红细胞增多症致血液浓缩、血粘度增加、手术时凝血激酶大量释放

2）诊断

• 临床表现：肿胀发硬、疼痛、活动加重、索状、皮肤青紫、皮温低

• 分型：

  -周围型：小腿 

血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。

• 辅助检查：加压超声成像、彩色多普勒超声探查、放射性核素静脉造影、螺旋CT静脉造影、静脉造影

3）推荐治疗措施

• 低度风险：

-逐渐加压弹力袜

-早期活动

• 溶栓治疗：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的，临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶，尿激酶应用较广泛。

• 手术治疗：取栓术只适用于发病7天以内。

• 介入放射治疗：通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗

4）预防
选择区域阻滞麻醉与全麻相比，术后DVT和PE的发病率降低50%

优势：

• 扩张静脉、加快静脉回流速度

• 提供镇痛，可早期离床活动

• 区域阻滞时输液量增加，降低血液粘度

2.肺栓塞

1）风险因素

• 围术期深静脉血栓最常见，50岁以上患者行下肢骨科与前列腺手术，是肺栓塞的主要来源

• 髂股静脉区深静脉血栓可引起致命性肺栓塞

• 手术患者甚至在1个月后仍可发生肺栓塞

2）诊断

• 肺栓塞的诊断与治疗需要内科、外科、麻醉以及放射科等的合作

• 麻醉期间的表现为难以解释的低氧血症、低血压、心动过速以及支气管痉挛。ECG、CVP变化提示突发肺动脉高压和右室功能不全

• 肺灌注扫描仍是目前最有价值排除肺栓塞的手段

3）治疗

• 肝素抗凝仍是肺栓塞首选标志性治疗

• 低血压可选异丙肾上腺素，多巴胺或多巴酚丁胺

• 呼吸支持需气管插管与呼气末正压通气

• 术后镇痛是非常必要的，应警惕心血管系统不稳定

• 体外循环下肺动脉取栓木
  

4）麻醉管理原则

• 要点是保护重要脏器功能，避免麻醉药的心肌抑制

• 有创动脉压和CVP监测

• 手术中需儿茶酚胺类正性肌力药来维持正常的心输出量

• 异丙肾上腺素在增加心肌收缩力时降低肺血管阻力，但要考虑异丙肾上腺素会降低舒张压，从而减少心脏的血流灌注

• 麻醉期间避免使用增加肺血阻力的氯胺酮、氧化亚氮
  

（八）体位风险

俯卧位手术麻醉的特殊问题
1.呼吸道

• 气管导管扭曲或移位

• 长时间手术后上呼吸道水肿引起术后呼吸道梗阻

2.血管

• 上肢动静脉闭塞

• 髋关节极度屈曲引起股静脉扭曲，术后深静脉血栓

• 腰椎板切除术中，腹压增加可升高硬膜外静脉压易导致术中出血
  

3.神经

• 臂丛牵拉或受压

• 鹰嘴内侧受压造成尺神经压迫

• 腓骨头受压造成腓总神经受损

4.头颈部

• 颈部过度屈曲或伸张过度

• 眼部受压可引起视网膜受损

• 眼部干燥或缺乏保护可导致角膜擦伤

• 头垫可引起眶上神经的压迫性损伤

• 颈过度旋转致臂丛受损、椎动脉扭折过度脊柱前凸可导致神经损伤

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