一、概述

胫骨前结节为下胫腓韧带的止点，踝关节骨折常合并胫骨前结节的撕脱骨折，通常称为“chaput结节”，又称“前踝”。

图1 胫腓骨远端“四踝”结构。包括内踝、外踝、前踝及后踝。

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下胫腓前韧带附着于前踝，提供35%的下胫腓联合稳定性，同时对踝关节骨折，下胫腓韧带的存在可以有效防止距骨外旋。

有效复位固定前踝骨折，在恢复下胫腓联合稳定性方面至关重要。移位的前踝骨块，反而可能影响外踝的复位固定。

图2 下胫腓前韧带附着于胫骨前结节及腓骨前结节（wagstaffe/Lefort）。前踝骨折通常累及胫骨远端关节面。

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二、分类

前踝骨折根据骨折形态及与关节面的关系，可分为三种类型（图3）：

   I：前踝关节外的撕脱骨折；

   II：前踝骨折累及关节面及胫骨腓切迹；

   III：累及关节面且关节面存在压缩。

图3 前踝骨折的分类。

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在X线上，合并外踝骨折的前踝骨折患者，在踝关节正位可见双皮质影，在侧位上可见前方的游离骨块，提示前踝骨折（图4）。

图4 在正位上可见双皮质影（a），侧位上可见前方移位骨块（b）。

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前踝手术治疗的目的包括以下三点：

一即希望重建前踝骨-骨愈合，以重建下胫腓联合稳定性；二是对于复杂踝关节骨折，前踝的复位固定有利于外踝的复位固定；三是对关节面塌陷的前踝骨折，需重建胫骨远端关节面的平整。

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三、手术指征

前踝骨折手术指征如下：

• 胫骨远端关节面台阶≥2mm；
• 胫骨远端关节面压缩；
• 累及胫骨腓切迹的骨折，伴移位；
• 伴有外踝骨折的前踝撕脱移位≥2mm；
• 非移位的前踝撕脱，伴有下胫腓不稳。

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四、手术方式

1.体位

前踝骨折手术体位可采用仰卧位、俯卧位或漂浮体位。对只需固定前踝骨折患者，可采取仰卧位，对合并需后侧钢板固定的胫骨骨折患者，可采取俯卧位，但需确保膝关节可屈曲，以便固定前踝。如需前后辅助固定胫骨骨折，则可采用漂浮体位。

图5 仰卧位。

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图6 俯卧位。

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2.关节外下胫腓前韧带撕脱骨折（Extra-articular avulsion of the AITFL）

前踝在体表上可明显触及，通常可直接通过体表按压明显部位作切口，应避免损伤胫骨前方肌腱及神经（图7）。

图7 手术切口示意图。

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图8 该影像片所示患者为62岁男性，旋前外旋IV°损伤。可见前踝撕脱骨折，未累及关节面，外踝C型骨折，后踝骨折。

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图9 该患者采用俯卧位，先通过后外侧切口置入后方钢板固定后踝，后同一切口在腓骨后外侧置入钢板固定外踝。

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图10 在固定后踝及外踝后，将膝关节屈曲，从踝关节前方切开，置入锚钉。

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图11 固定撕脱骨折与胫骨前结节。

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图12 术后2年复查提示骨折愈合良好。

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3.累及关节面及胫骨腓切迹的前踝骨折（Fracture of the anterlateral tibia with involvement of the joint and tibial incisura）

图12 如骨折块足够大，可在直视下通过点式复位钳钳夹复位后，予以克氏针内固定。

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图13 也可通过2.7mm的皮质螺钉固定，如前踝骨块较薄、易碎，可通过添加垫片增加接触面。通常踝关节所有骨折部位均固定后，可以达到下胫腓联合稳定，无需增加下胫腓螺钉。在术中可通过hook试验评估。

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4.累及胫骨远端关节面压缩的骨折（Fracture with impaction of the anterolateral tibial plafond）

图14 55岁女性，交通伤。CT矢状位（a）、横断位（b）和三维重建可见前踝骨折，关节面塌陷。

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图15 接图14患者。该病例需将前方骨皮质翻起，按压恢复关节面平整后植骨支撑，复位后予以克氏针临时固定。

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图16 接图14患者。该病例复位后予以前方钢板固定，由于骨折线累及内踝，内踝也予以钢板固定。

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五、总结

踝关节骨折手术治疗的目的在于恢复胫距关节面匹配，其中包括骨性关节面的匹配及周围软组织的平衡。内外踝或后踝的固定通常被手术者所重视，而合并的韧带损伤可能有所忽略，或在踝关节不稳症状发生后二期治疗。

对前踝骨折，撕脱骨折可能不影响下胫腓联合稳定性，易会术者忽略。有效固定前踝骨折，无论是采用锚钉、克氏针或螺钉、钢板等，是恢复踝关节稳定的关键。

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