1. 急性胸痛是急诊内科就诊的常见原因

• 约占急诊内科患者的5%~20%，三级医院约占20%~30%；

• 病因繁多，既包括任何解剖学胸部范围内的原因所导致的任何不适，也包括由于躯体其他部位疾病放射至胸部的疼痛；

• 严重性悬殊极大，可以是良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的急危重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果；

• 及时正确的诊治对于预后的改善具有重要的临床意义。

2. 要高度重视急性胸痛

• 急性胸痛有可能预示严重的不良预后；

• 急性胸痛病因复杂、确诊难度大、漏诊可能致命。国外报道3%在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；

• 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。

3. 如何避免漏诊

• 时刻保持对这些疾病的警惕性；

• 掌握这些疾病主要的临床特征；

• 鉴别这些疾病的合理流程；

• 能够提供必要的检查手段。

除了常见病及多发病的考虑，还应从以下方面分析：

• 从高危疾病到低危疾病

• 按功能系统分析

• 按解剖层次分析

胸痛的常见原因

• 疼痛的部位和放射

• 疼痛的性质

• 疼痛诱发的因素

• 疼痛缓解的因素

• 疼痛的时限

• 疼痛的伴随症状

以下不能作为诊断依据，但可以作为胸痛诊断思路的提示。

心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层；

胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；

一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；

后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；

放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层。

压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛；

刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、主动脉夹层；

撕裂样剧痛：主动脉夹层；

针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。

心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油缓解。

非心肌缺血性胸痛：

• 食管痉挛：进冷液体诱发或自发；

• 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重；

• 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重；

• 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发。

瞬间或15秒之内：早搏、功能性疼痛；

2至10分钟：心绞痛；

10至30分钟：不稳定心绞痛；

30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛。

胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

胸痛伴咳血一见于肺栓塞、支气管肺癌；

胸痛伴发热一见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

胸痛伴呼吸困难一见于AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿；

胸痛伴吞咽困难一见于食道疾病；

胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一功能性胸痛。

详细询问病史及体格检查是判断胸痛病因的重要手段！

• 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温

• 皮肤：是否湿冷？

• 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?

• 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?

• 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

• 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

• 腹部：压痛(剑突下/胆囊区)?

• 下肢：单侧肿胀?

检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：

选择最需要的检查

检查要有先后顺序：

• 最可能的疾病

• 最需要排除的疾病

• 最能明确诊断的检查

• 最便捷的检查

• 如何检查对病人最安全

生命体征的检测是最基本的。

1. 心电图(首选,接诊后10分钟内完成)：AMI、心包炎、肺栓塞等；

2. CK-MB、cTnI、D- dimer、血气分析、肝肾功能：AMI、肺栓塞、主动脉夹层；

3. 二维超声及彩色多普勒：胆囊、肝脏、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别，主动脉夹层；

4. 放射检查(X线、CTA)：气胸、肺栓塞、主动脉夹层、冠心病；

5. 三重排除CT：行一次心电图门控CT检查，对主动脉夹层、肺栓塞和冠心病3个主要的胸痛病因进行鉴别，可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病因；优势只打一次造影剂。

6. 有创检查：冠脉造影、主动脉造影。（不常规应用）

• 快速排除最危险、最急的疾病；

• 未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。

胸痛病人诊治流程

胸痛中心建立的积极作用

• “胸痛中心”通过多学科合作,为胸痛患者提供快而准的诊断、恰当评估危险和治疗方案，提高早期诊疗能力，减少误、漏诊,避免治疗不足或过度，以降低死亡率、改善预后；

• 调动各方力量：各级医院、120、社会；

• 改变各自为政局面、建立区域协同机制；

• 整合资源，优化流程，提高效率，改善预后。

主动脉夹层(AD)与ACS有着共同的危险因素、相似的临床表现：

• 中层病变是主动脉夹层的病因与病理基础，动脉粥样硬化和高血压是引起主动脉中层胶原及弹性纤维受累，继而退行性病变的常见原因；

• 动脉粥样硬化为冠心病的基本病变，高血压是其最常见的危险因素；

• 临床表现——胸痛；

• AD与ACS同时存在的情况，临床上少见但并不罕见，主要为ACS由AD直接导致(多见于 Standford A型，往往为下壁AMI)；
  

• 一项回顾性研究表明：在 Standford A型夹层中，仅有5%的患者合并AMI，但死亡率极高，约为36%[1]；

• 另外，AD发病后引起的交感神经极度兴奋并释放过量的儿茶酚胺，可引起高血压危象、心动过速、冠脉痉挛等，导致心肌后负荷和心肌耗氧量的增加，这些因素可能诱发冠脉内不稳定斑块的破裂，导致AMI的发生。

由于AD与ACS治疗原则上背道而驰，稍有差池，就有可能造成灾难，所以需要重点鉴别。

1. 提高警惕，尤其是对于下壁AMI，完成详细的病史询问和体格检查(四肢血压、主动脉瓣杂音等)；

2. 行冠脉PCI术前，及时完善心脏超声检查(内膜片漂浮、升主动脉增宽)，必要时行主动脉CTA检查；

3. PCI术中观察蛛丝马迹，如投影时纵膈明显增宽，造影主动脉窦部有对比剂滞留，开口无法到位等。

• 对于冠心病，尤其是急性心肌梗死的患者，联抗血小板治疗是指南明确建议的；

• 对于主动脉夹层，抗血小板、抗凝治疗可能会增加夹层破裂、支架术后外渗与内漏的风险，所以,临床实践中我们尽可能避免抗血小板与抗凝治疗；

• 目前，对于夹层合并冠心病的患者的治疗缺少循证医学证据。

1. AD合并ACS的药物治疗

• 镇静、止痛：吗啡、杜冷丁等；

• 减慢心率、降压：心率维持在60-70次/分,血压收缩压维持在120mmHg。β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂等根据病情需要使用,注意有无禁忌；

• 他汀类：稳定粥样斑块,抗炎,调脂,瑞舒伐他丁20mg或阿托伐他汀40mg。

2. 外科/介入治疗

Standford A型夹层合并AMI：急诊同时性升主动脉置换+CABG；

Standford B型夹层合并AMI：外科手术或联合介入治疗。

* 联合介入治疗

• 当急性B型夹层合并AMI时，应同期完成PCI+ TEVAR术。即在开通冠脉的同时封闭夹层近端破口；

• TEVAR联合PCI的策略是新的突破点，特别是对于高龄、合并有其他临床情况、不能耐受外科手术的高危患者。

急性肺栓塞误诊误ACS的因素

• 相似的好发年龄：中老年患者

• 相似的症状：胸痛、胸闷、憋气

• 相似的心电图表现：ST-T改变

• ACS比肺栓塞常见

• 肺栓塞诊断意识差

疑似诊断肺栓塞的线索：

• 存在深静脉血栓病史或有易患因素

• 症状多以劳力性气促、胸闷或晕厥为主,部分患者出现胸痛,随呼吸症状加重

• 动脉血气为低氧血症

• 出现不明原因的D二聚体升高

• 冠脉造影正常的劳力性气促、胸闷患者

• 超声心动图提示右心负荷重

△ 临床可能性评分系统（Wells评分）

△ PE治疗策略

1. 胸痛是急诊常见问题，病因复杂，预后差异大；

2. 危险性越大者其预后的时间依赖性越强,处理胸痛应优先考虑致命性病因；

3. “胸痛中心”为胸痛患者提供快而准的诊断,提高早期诊疗能力，减少误、漏诊；

4. 对于ACS的患者，需要提高警惕，尤其是下壁AMI，完成详细的病史询问和体格检查(四肢血压、主动脉瓣杂音等)，重点鉴别主动脉夹层。