器械通过困难是钙化迂曲病变PCI的主要挑战。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，谭宁教授解答了桡动脉入路应对钙化迂曲病变的挑战应从以下几个方面入手：
指引导管
指引导管型号选择
指引导管尺寸选择
指引导管操控技术
特殊导管的应用
钙化病变旋磨
指引导管型号选择
1. LCA
2. RCA
指引导管尺寸选择
目前国内还未上市无鞘指引导管，用的很少，所以临床上多用自制的无鞘指引导管。
1. 预制大号无鞘指引导管
6.5F/7.5F
ID 6.5/7.5F
-
OD 等同于4.5/5.5F鞘管外径
2. 自制大号无鞘指引导管
常规7F指引导管的外径等同于5F鞘管的外径。
利用常规的7F指引导管实施无鞘技术并不增加桡动脉损伤风险。
使用方法：
利用5F鞘管建立桡动脉通道以后，送入.035导丝至升主动脉建立轨道，退出5F鞘管，再利用无鞘技术送入7F指引导管。
引导指引导管的内鞘可选择5F扩张条(来自COOK长鞘）或选择MP导管。
或利用2.0*15mm球囊引导7F指引导管。
指引导管操控技术
导管深插，可以提供良好支撑力。
特殊导管的应用
1. 子母导管
2. Guideline
连接于推送杆的20cm长的指引导管；
通过原有导丝送入 Guideliner，然后通过同一根导丝送入球囊或者支架；
具有6F、7F和8F版本。
临床应用：
深插以提供充分支撑
增加同轴性
远端选择性造影
避免支架输送过程中损伤
钙化迂曲病变中使用 Guideliner的注意事项：
血管夹层；
导丝被 Guideliner的推送杆所切割：推送时保证Guideliner与导丝固定，避免缠绕，或可以用球囊保护；
Guideliner打折。
钙化病变旋磨
预处理钙化病变的工具
钙化病变的预处理可用多种器械，如切割球囊等增加打开几率，如果仍打不开，可考虑选择旋磨术。
1. 斑块切削器械
切割球囊
双导丝球囊
积分球囊导管
棘突球囊
2. 斑块切除器械
定向旋切导管(DCA)
斑块切除系统(EV3)
3. 斑块消蚀器械
旋磨术
准分子激光术
轨道消斑术
旋磨头选择策略
最后磨头直径为血管直径的70%到85%；
起始旋磨头直径应比最大直径小0.5mm以上；
磨头的直径增加每次以0.5mm为限。
指引导管/Burr相容性
钙化迂曲病变旋磨注意事项
应该先使用常规导丝通过病变后再通过微导管交换旋磨导丝，避免旋磨导丝损毁或其他血管并发症；
旋磨导丝应该放置于病变血管的尽可能远端的位置以保证足够的支撑，并可最大限度拉直迂曲血管；
明显成角的血管应该尽量从小磨头开始，避免穿孔及磨头嵌顿。
病例举例
病例1
1. 病人情况：
女性，58岁
主诉：反复胸痛3年
既往史：高血压、糖尿病
△前降支近中段严重狭窄伴严重钙化
△回旋支70-90%狭窄并钙化
2. 策略
病变分析:
左主干末端斑块
钙化，尤其前降支明显
策略：
先处理回旋支，再处理前降支
IVUS协助判断是否需要干颈左主干
必要时旋磨
3.处理过程
Access：RRA
GC：6F EBU 3.5
GW：Whisper ES
Balloon：2.5*15mm-2.5*20mm
Access：RFA
GC：7F EBU 3.75
GW：Runthrough
4. 最后结果
病例2
1. 病人情况：
男性，62岁
主诉：活动后胸痛3年
既往史：无特殊
△ d-LM 50%，m-LAD 30-80%，严重钙化
△ p-RCA 70-80%
2. 策略
分期PCI，先处理RCA然后LAD
前降支重度成角，旋磨风险较高，尽量使用球囊预处理,若病变能充分扩张则植入支架
3.处理过程
Access：RFA
GC：7F EBU 3.75 with side hole
Child-Catheter：Guidezilla
GW：Whisper ES Runthrough（both in LAD）
Balloon：2.5*20mm-2.5*15mm NC
4. 最后结果
小结
钙化扭曲病变的处理需要超强指引导管，严重钙化病变需要进行充分预处理，包括旋磨术。
-
旋磨术本身具有较高风险，对于特殊的病变解剖(重度成角等)，应谨慎使用，以免造成严重并发症。
END
